شکستگی ساکروم و پوبیس. بررسی تخصصی نمونه دوم

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار خانم ۴۶ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و هوشیاری خود را از دست داده است. بعد از مراجعه به مرکز درمانی اول به علت کاهش سطح هوشیاری چند روز در بخش مراقبت های ویژه بستری شده و پس از بهبود وضعیت هوشیاری با تشخیص شکستگی پوبیس به مرکز درمانی ما ارجاع داده شد.

در زمان مراجعه در معاینه فشار به کرت ایلیاک چپ در هر دو جهت دردناک بوده و در پوست روی ساکروم زخم فشاری ایجاد شده بود. بیمار از نظر همودینامیک پایدار بوده و معاینه عصبی نکته غیر طبیعی را نشان نداد. رادیوگرافی رخ لگن بیمار در زیر دیده میشود. با کلیک بر روی تصاویر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کنید.

در رادیوگرافی رخ لگن شکستگی راموس فوقانی پوبیس در طرف چپ دیده میشود. اگر مبنای تصمیم گیری ما همین یک تصویر باشد به احتمال زیاد به بیمار خواهیم گفت مشکل زیادی نداشته و با چند هفته استراحت بهبود میابد ولی میدانیم رادیوگرافی ساده هیچگاه نمیتواند عمق واقعی آسیب های لگن را نشان دهد. رادیوگرافی ساده یک وسیله غربالگری است و با دیدن هر آسیبی در آن باید از بیمار سی تی اسکن به عمل آید. کات های سی تی لگن بیمار بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.

کات بالا شکستگی توبروزیته ایلیوم را نشان میدهد.

در این کات بجز شکستگی توبروزیته ایلیوم که در چند ناحیه است، شکستگی آلای ساکروم هم دیده مشود.

شکستگی توبروزیته ایلیوم و کورتکس قدامی ساکروم در کات بالا دیده میشود.

در این کات بجز شکستگی های ذکر شده دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در قسمت قدام باز شده است. برای داشتن تجسم بهتری از آسیب های ذکر شده تصاویر سه بعدی لگن در زیر نشان داده شده است.

در تصویر بالا که یک نمای رخ را نشان میدهد شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در سمت چپ و همچنین شکستگی کورتکس قدامی آلای ساکروم در نزدیکی مفصل ساکروایلیاک دیده میشود. مفصل نسبت به طرف مقابل بازتر شده است و با کمی دقت هم شکستگی توبروزیته ایلیوم چپ قابل مشاهده است.

در تصویر بالا که از نمای اینلت است شکستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت چپ در دو نقطه دیده میشود. شکستگی آلای ساکروم و توبروزیته ایلیوم بهتر دیده میشوند.

در نمای اوت لت بالا میتوان مطمئن شد که جابجایی در پلان سفالاد و کاتودال وجود ندارد.

شکستگی های پایداری که در حلقه لگنی ایجاد میشود معمولا نیاز به عمل جراحی ندارند. آسیب هایی که در حلقه لگن ایجاد شده و هم از لحاظ Vertical و هم از لحاظ Rotational ناپایدارند معمولا نیاز به درمان جراحی دارند. در شکستگی های Lateral compression لگن که از لحاظ چرخشی ناپایدارند در صورتیکه دفرمیتی چرخشی لگن یا کوتاهی اندام قابل توجه باشد باید اقدام به عمل جراحی کرد.

در این آسیب ها درد شدید لگن و نیاز به تغییر وضعیت مکرر بیمار برای مراقبت های پرستاری هم از دیگر اندیکاسیون های دخالت جراحی است. بیمار ما به علت درد شدید لگن و نیاز به مراقبت از زخم بستر کاندید درمان جراحی شد.

جراحی بیمار با استفاده از دو پیچ ایلیوساکرال پرکوتانه با استفاده از گاید سی آرم انجام شد. در زیر تصاویر تهیه شده از بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام میتوان نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کرد.

در نمای رخ بالا دو پیچ Full threaded دیده میشود که در مهره اول ساکروم قرار داده شده اند.

نمای اینلت لگن بیمار موقعیت پیچ ها را نسبت به کورتکس قدامی ساکروم نشان میدهد.

ویو اوت لت بیمار نشان میدهد که پیچ ها تمام عرض ساکروم را طی کرده و تا نزدیکی کورتکس مقابل رفته اند. در ابتدا ممکن است این تصور بوجود آید که با وجود نزدیک بودن محل شکستگی به مفصل ساکروایلیاک، تنها عبور پیچ از محل شکستگی کافی بوده و نیازی به رفتن پیچ تا مفصل ساکروایلیاک مقابل نیست. این فکر اشتباه است.

در افراد میانسال به بالا، تراکم استخوان ساکروم کاهش یافته و اگر طول پیچ کم باشد گیر آن کاهش پیدا کرده و بعد از چند هفته شل میشود. در این موارد باید سعی شود تا حد امکان طول پیچ زیاد باشد.

در افراد مسن ممکن است برای بدست آوردن گیر کافی، لازم شود تا نوک پیچ از مفصل ساکروایلیاک مقابل هم عبور کرده و به استخوان ایلیوم طرف مقابل که نسبتا محکم تر است برود. بررسی بعد از جراحی بدون انجام سی تی اسکن کامل نیست. در زیر تصاویر سی تی بیمار بترتیب از بالا به پایین دیده میشوند.

در کات های بالا موقعیت پیچ ها نسبت به کانال عصبی دیده میشود.

و نمای لترال لگن در دو تصویر بالا محل اناتومیک قرار گرفتن پیچ ها را نسبت به سیاتیک ناچ و نسبت به ICD نشان میدهد.