عفونت از عوارض نادر ولی خطیر جراحی تعویض مفصل است. اگر عفونت سطحی باشد درمان آن استفاده از آنتی بیوتیک است و اگر عمقی باشد نیاز به جراحی دارد. در موارد شدید حتی نیاز به خروج مفصل مصنوعی هست.
عمل جراحی تعویض کامل مفصل ران از جمله موفق ترین اعمال جراحی است و در غالب بیماران بعد از انجام آن درد از بین رفته و بیمار میتواند بطور فعال به زندگی طبیعی بازگردد.
در این مقاله در مورد علل عفونت در محل جراحی تعویض مفصل لگن و راه های پیشگیری از آن و روش های درمان این عفونت مطالب مهمی را یاد میگیریم.
ولی شاید قبل از هر چیز بخواهید فیلم زیر را ببینید.
شیوع عفونت
عفونت پروتز کار گذاشته شده در لگن بسیار نادر است بطوریکه طبق آمارهای بین المللی اگر جراحی درست انجام شود احتمال عفونت حدود یک درصد است یعنی از هر صد بیماری که جراحی تعویض مفصل میکنند یکی دچار عفونت پروتز میشود.
اینكه احتمال عفونت مفصل مصنوعی وجود دارد به هیچ وجه دلیل بر عدم انجام جراحی و یا ترس از انجام آن نیست. احتمال بروز این عارضه بسیار اندك است و اقداماتی كه پزشك انجام میدهد و نكاتی كه بیمار بعد از جراحی رعایت میكند میتواند تا حدود بسیار زیادی، احتمال بروز این عارضه نادر را كم كند.
صحبت از عفونت محل جراحی در اینجا فقط برای اینست که بدانیم چگونه میتوان از ایجاد آن پیشگیری کرد و در صورتی که ایجاد شود باید چگونه عاقلانه با آن برخورد کنیم.
عفونت چه موقع و کجا ایجاد میشود
این عفونت ممکن است در محل زخم جراحی باشد و یا ممکن است عمیق تر بوده و در اطراف مفصل مصنوعی ایجاد شود.
عفونت مفصل مصنوعی ممکن است در زمانی که بیمار بعد از جراحی هنوز از بیمارستان مرخص نشده مشخص شود و یا ممکن است بعد از مرخص شدن از بیمارستان و رفتن به منزل پدیدار گردد.
عفونت در محل جراحی تعویض مفصل حتی ممکن است سالها بعد از عمل جراحی بوجود آید.
چه کسانی بیشتر در معرض عفونت مفصل مصنوعی هستند
در کسانی که سیستم دفاع ایمنی بدن آنها ضعیف است احتمال بروز عفونت مفصل مصنوعی زیاد میشود. ابتلا به دیابت، روماتیسم، بیماری های مزمن کبدی و یا کلیوی و یا سرطان و یا مصرف داروهای حاوی کورتون میتواند سیستم دفاع ایمنی بدن را ضعیف کند.
به بیماران سیگاری توصیه میشود تا این عادت خود را از چند هفته قبل از جراحی ترک کنند چون احتمال بروز عفونت بعد از جراحی را افزایش میدهد. در افراد چاق احتمال عفونت بعد از جراحی بیش از افراد لاغر است.
کسانی که قبلا عمل جراحی در محل لگن داشته اند و یا کسانی که پلاتین در استخوان های لگن دارند و بخصوص کسانی که قبلا سابقه عفونت در محل لگن داشته اند در معرض خطر بیشتر عفونت مفصل مصنوعی قرار دارند.
عفونت محل جراحی تعویض مفصل گرچه بسیار نادر است ولی در صورت وقوع نیاز به توجه و مراقبت های خاصی دارد. در زیر به بررسی علائم این عفونت و طریقه درمان آن میپردازیم.
میکروب ها چگونه موقع جراحی وارد بدن میشوند
میکروب ها از سه راه عمده وارد بدن بیمار میشوند. یا از راه پوست بیمار و یا از طریق هوای اطاق عمل و یا از راه جریان خون خود را به محل جراحی میرسانند.
ورود از طریق پوست
مهمترین راه ورود میکروب ها به درون زخم جراحی از راه پوست بیمار است. همیشه بر روی پوست بیمار به طور طبیعی میکروب های زیادی وجود دارد. نوع این میکروب ها در افراد مختلف متفاوت است.
شب قبل از جراحی تعویض مفصل بیمار به حمام میرود و بدن خود را شستشو میدهد و یک محلول ضد عفونی کننده را به همه بدن میزند تا میزان این میکروب ها را کم کند.
روز جراحی قبل از شروع جراحی در چند مرحله پوست بیمار به توسط محلول های ضد عفونی کننده شستشو داده میشود. این مواد میزان میکروب های روی پوست را کم میکنند ولی به صفر نمیرسانند.
همیشه تعدادی میکروب خود را در سوراخ های غدد چربی و سوراخ های مو پنهان میکنند و در حین جراحی کم کم به سطح پوست میرسانند و سپس به درون زخم جراحی میروند.
این میکروب ها میتوانند بعدا موجب عفونت شوند. بعضی از میکروب ها سریع رشد و تکثیر پیدا میکنند و در عرض چند هفته بعد از جراحی علائم عفونت پروتز خود را نشان میدهد. گاهی هم میکروب رشد کندی دارد و علائم عفونت سالها بعد از جراحی مشخص میشود.
ورود از راه هوای اطاق عمل
راه دیگر ورود میکروب ها به درون زخم جراحی از طریق هوای اطاق عمل است. همیشه مقداری میکروب بصورت معلق درون هوای اطاق عمل وجود دارد. منبع این باکتری ها معمولا پوست پرسنل درمانی حاضر در اطاق عمل است. باکتری ها بطور طبیعی بر روی پوست همه افراد وجود دارند.
این میکروب ها میتوانند به داخل زخم جراحی وارد شده و موجب عفونت پروتز شوند.
هرچه مدت زمان جراحی تعویض مفصل طولانی تر شود احتمال ورود میکروب از طریق هوا بیشتر شده و احتمال عفونت هم بیشتر میشود.
هرچه تردد پرسنل در اطاق عمل بیشتر شود و یا هرچه در اطاق عمل بیشتر باز و بسته شود هم هوای اطاق عمل آلوده تر میشود.
توجه به سیستم تهویه اطاق عمل و استفاده از سیستم های فیلترینگ هوا هم بسیار مهم است. بسیار از اطاق های عمل از سیستم های ضد عفونی کننده ماوراء بنفش برای هوای اطاق عمل استفاده میکنند.
راه های ورود میکروب به اطراف پروتز بعد از جراحی
گاهی اوقات راه ورود میکروب به بافت های اطراف پروتز از طریق خون و به علت بافت های عفونی دیگر است.
معمولا عفونت در مناطق دیگری از بدن وجود دارد مثلا عفونت ادراری یا تنفسی یا پوستی یا عفونت هایی در دهان و دندان وجود دارد و بعد میکروب ها از طریق خون خود را به بافت های اطراف مفصل مصنوعی میرسانند و موجب عفونت آن ناحیه میشوند.
به همین علت است که پزشک قبل از جراحی بیمار را به دقت بررسی میکند تا هیچ عفونتی در بدن او وجود نداشته باشد. بیمار بعد از جراحی هم باید مراقب باشد تا اگر علائمی از شروع هر عفونتی در بدن او دیده شد در اولین فرصت به پزشک مراجعه کرده و عفونت را درمان کند.
میکروب ها خود را به مفصل مصنوعی میچسبانند رشد و نمو میکنند و در اطراف خود لایه محافظ ژله مانندی ترشح میکنند که مانند سپر محافظی عمل میکند که سیستم دفاعی بدن نمیتواند از آن عبور کند و میکروب ها را از بین ببرد.
متاسفانه آنتی بیوتیک ها هم نمیتوانند از این سپر محافظتی عبور کنند و میکروب ها را از بین ببرند. به همین علت درمان عفونت میتواند بسیار سخت و مشکل باشد.
آیا ممکن است تکنیک جراحی زمینه ساز بروز عفونت مفصل مصنوعی شود
بله امکان دارد. اگر پزشک در حین جراحی به بافت های بدن آسیب زیادی وارد کند زمینه را برای رشد میکروب ها فراهم میکند و احتمال عفونت پروتز بیشتر میشود.
هرچه طول زمان جراحی بیشتر شود احتمال اینکه میکروب ها از طریق هوا به درون زخم جراحی وارد شوند و موجب عفونت شوند بیشتر میشود. پس جراح باید بتواند جراحی را در زمان متعادلی تمام کند.
در کسانی که قبلا یک بار به هر علتی در ناحیه لگن جراحی شده اند احتمال عفونت مفصل مصنوعی بیشتر میشود.
علت اینست که میکروب هایی که در جراحی قبلی وارد محل عمل شده اند میتوانند به حالت خاموش سالها در زخم زنده بمانند و هیچ علامتی ایجاد نکنند.
وقتی پروتز کار گذاشته میشود میکروب از حالت خاموش خارج شده و فعال میشود و موجب عفونت میشود.
آیا ممکن است مفصل مصنوعی آلوده موجب عفونت شود
خیر. پروتز همیشه کاملا استریل و تمیز است و آلوده نیست. البته پرسنل جراحی باید در حین جراحی رعایت استریلیته را بکنند و وسایل جراحی و پروتز را بصورت استریل به جراح تحویل دهند تا میکروبی روی آن ننشیند.
آیا بیماری های زمینه ای بیمار میتواند زمینه ساز عفونت مفصل مصنوعی شود
بله اگر به هر علتی ضعفی در سیستم ایمنی بدن بیمار وجود داشته باشد خطر عفونت بعد از جراحی تعویض مفصل بیشتر میشود. بطور مثال در بیماری های مزمن قلبی ریوی و یا در بیماری های مزمن کلیوی یا کبدی یا روماتیسمی سیستم دفاع ایمنی ضعیف میشود.
در ابتلا به سرطان، در مبتلایان به دیابت، در افراد چاق، در افراد با سوء تغذیه، در کسانی که شیمی درمانی میشوند هم خطر عفونت مفصل مصنوعی بالا است.
مصرف سیگار و موارد مخدر هم خطر عفونت را بیشتر میکند.
علائم عفونت مفصل مصنوعی لگن چیست
گاهی اوقات عفونت پروتز هیچ علامتی ندارد.
بعد از جراحی معمولا زخم جراحی تا حدود پنج روز ترشح دارد. اگر ترشحات زخم بعد از این مدت قطع نشود این ممکن است نشانه ای از وجود عفونت مفصل مصنوعی باشد.
در صورت عفونت پروتز ترشحات زخم جراحی ادامه میابد و قطع نمیشود. گاهی اوقات ترشحات قطع میشود ولی بعد از مدتی دوباره شروع میشود. گاهی اوقات ترشحات زخم آبکی است و گاهی ترشحات چرکی است.
از دیگر علائم عفونت مفاصل مصنوعی لگن درد است. درد ممکن است بلافاصله بعد از جراحی باشد. یعنی درد محل عمل ممکن است هیچوقت بعد از جراحی قطع نشود. گاهی هم درد قطع میشود و بعد از مدتی دوباره شروع میشود.
درد عفونت پروتز معمولا در جلوی لگن یا در ران احساس میشود و در موقع راه رفتن بیشتر میشود.
وجود هر کدام از علائم زیر میتواند نشانه عفونت محل جراحی تعویض مفصل باشد و بیمار با دیدن هرکدام از آنها باید در اولین فرصت به پزشک خود مراجعه کند
• افزایش درد در محل جراحی
• تورم در محل جراحی
• قرمزی و گرمی پوست در محلی که جراحی انجام شده است
• شروع ترشح از محل زخم جراحی و یا ادامه یافتن ترشح زخم بعد از جراحی به مدت بیش از یک هفته
• تب و لرز، کاهش وزن و یا احساس خستگی
تشخیص عفونت مفصل مصنوعی چگونه است
پزشک معالج برای بررسی اینکه آیا بیمار دچار عفونت در محل تعویض مفصل شده است یا خیر آزمایش های خونی انجام میدهد که مهمترین آنها CRP و ESR هستند.
در صورتی که این آزمایشات مشکلی را نشان دهد شک به عفونت زیاد شده و در این حال ممکن است پزشک برای قطعی شدن تشخیص تصمیم به نمونه گیری از محل جراحی بگیرد.
برای این کار از راه پوست سوزنی وارد محل جراحی شده و در صورتی که مایعی در کنار مفصل مصنوعی باشد بیرون کشیده میشود. این مایع به آزمایشگاه ارسال شده تا از نظر وجود یا عدم وجود عفونت بررسی شود.
در فیلم زیر روش های تشخیصی و درمان عفونت های مفصل مصنوعی ران را برایتان توضیح میدهم.
درمان عفونت مفصل مصنوعی لگن
عفونت مفصل مصنوعی ممکن است سطحی و یا عمقی باشد. در صورتی که عفونت سطحی بوده و فقط پوست و زیر پوست را گرفتار کرده و به محل مفصل مصنوعی نرسیده باشد درمان معمولا با استفاده از تزریق داروهای آنتی بیوتیک به مدت چند هفته صورت میگیرد.
گاهی اوقات عفونت عمقی بوده و در فضای اطراف مفصل مصنوعی وجود دارد. در این موارد بیمار بجز آنتی بیوتیک حتما نیاز به انجام عمل جراحی هم دارد.
در صورتی که از شروع عفونت مفصل مصنوعی مدت کمی (چند هفته) گذشته باشد معمولا عمل جراحی بصورت خروج چرک و مایعات عفونی، خروج بافت های مرده یا عفونی و تعویض قسمت پلاستیکی مفصل مصنوعی است.
در مواردی که از شروع عفونت بیش از چند هفته گذشته باشد درمان عفونت مفصل مصنوعی مشکل تر میشود. در این موارد میکروب ها به قدر کافی فرصت داشته اند تا به سطح پروتز چسبیده و ماده ای ژلاتینی به نام بیوفیلم Biofilm از خود ترشح کنند.
میکروب ها درون این بیوفیلم سنگر میگیرند. آنتی بیوتیک ها نمیتوانند به خوبی به درون این بیوفیلم نفوذ کنند و میکروب ها در این محل از تاثیر آنتی بیوتیک ها در امان باقی میمانند.
در این موارد تنها راه ریشه کنی عفونت خارج کردن تمامی مفصل مصنوعی از بدن بیمار است.
در این عمل جراحی تمام قسمت های مفصل مصنوعی همراه با بافت های عفونی از بدن بیمار خارج میشوند و بیمار به مدت حداقل شش هفته تحت درمان دارویی با آنتی بیوتیک های قوی تزریقی قرار میگیرد.
در این مدت ممکن است در جای خالی مفصل مصنوعی یک پرکننده Spacer گذاشته شود. این پرکننده معمولا بصورت دستی و به توسط پزشک جراح از سیمان استخوانی ساخته میشود.
این سیمان استخوانی به آنتی بیوتیک آغشته میشود تا این آنتی بیوتیک از پرکننده در مدتی که در بدن قرار دارد بتدریج خارج شده و میکروب های باقیمانده را از بین ببرد.
پس از حدود حداقل شش هفته (البته ممکن است این زمان بیشتر هم بشود) و زمانی که پزشک معالج مطمئن شد که تمام باکتری ها در محل جراحی از بین رفته اند و هیچ عفونت باقیمانده ای در محل وجود ندارد عمل جراحی دوم انجام میشود.
در این عمل دوم که به آن جراحی رویژن Revision میگویند. مفصل مصنوعی جدیدی مجدا در محل کار گذاشته میشود.
پیشگیری از عفونت پروتز چگونه است
گفتیم عفونت مفصل مصنوعی به علل مختلفی ایجاد میشود. کنترل هر یک از این علل میتواند به پیشگیری از عفونت کمک کند.
پزشک قبل از بستری کردن بیمار برای جراحی او را برای وجود عفونت های احتمالی در هر جایی از بدن بررسی میکند تا اگر وجود داشته باشند کشف و درمان شوند.
مشکلات زمینه ای مانند کم خونی، دیابت، چاقی یا مصرف سیگار تا جای ممکن باید قبل از عمل کنترل شوند.
پرسنل بیمارستانی و پزشک هم باید با کنترل محیط جراحی سعی کنند میزان میکروب های اطاق عمل را به حداقل برسانند. بطور مثال
♦ پرسنل درمانی حاضر در اطاق عمل لباس هاس مخصوص میپوشند و دست های خود را قبل از شروع جراحی در چند مرحله شستشو داده و ضد عفونی میکنند و از دستکش جراحی در حین عمل استفاده میشود و سعی میشود تا هر چیزی که درون زخم جراحی قرار میگیرد استریل و عاری از میکروب باشد
♦ سعی میشود تعداد پرسنل حاضر در اطاق عمل به حداقل ممکن تقلیل پیدا کرده و از رفت و آمد های غیرضروری در اطاق عمل پرهیز شود
♦ قبل از شروع جراحی و تا مدت زمانی بعد از آن آنتی بیوتیک های خاصی به بیمار داده میشود تا آن دسته از میکروب هایی که در حین عمل وارد زخم میشوند سریعا از بین بروند