شکستگی تی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۲۶ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل توانایی ایستادن و راه رفتن را از دست داده است. به علت درد شدیدی که در لگن سمت راست احساس میکرده به نزدیکترین مرکز درمانی منتقل شده و در رادیوگرافی به عمل آمده با تشخیص شکستگی در ناحیه استابولوم به مرکز درمانی دوم منتقل شده است.

در بدو ورود به مرکز دوم، همودینامیک بیمار طبیعی بوده و معاینه عروقی و عصبی اندام تحتانی مشکلی را نشان نداد. اندام تحتانی راست بیمار بطور موقت با گذاشتن پین دیستال فمور در کشش اسکلتال گذاشته شده و برای وی آنتی کواگولان شروع گردید.

تصاویر رادیولوژی سه گانه رخ و مایل چپ و راست (ژوده) برای بیمار تهیه شد که در زیر دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

 در تصویر رخ بالا گسستگی در ریم فوقانی استابولوم نشانه شکستگی ستون قدامی و گسستگی در سایه لبه خلفی استابولوم نشانه شکستگی ستون خلفی است.

حاشیه داخلی پلویک بریم ناهموار است که میتواند به علت گسستگی خط ایلیوایکسیال (نشانه شکستگی ستون خلفی) و یا گسستگی خط ایلیوپکتینئال ( نشانه شکستگی ستون قدامی) باشد. البته این ناهمواری معمولا به علت گسستگی خط ایلیوایسکیال است. در این تصویر همچنین شکستگی راموس تحتانی پوبیس دیده میشود

در تصویر ایلیاک بالا گسستگی خط ایلیوایسکیال دیده میشود. این یعنی ستون خلفی شکسته شده است.

 در نمای ابتوراتور بالا شکسته شده راموس ایسکیوپوبیس دیده میشود.

 تا اینجا شکسته شدن ستون خلفی و راموس ایسکیوپوبیس قطعی شده است. این وضعیت میتواند در شکستگی های ستون خلفی، شکستگی های تی و شکستگی های دو ستونی دیده شود.

تمام شکستگی های حفره استابولوم نیاز به بررسی سی تی اسکن دارند. در زیر کاتهای سی تی اسکن بترتیب آناتومیک از بالا به پایین دیده میشوند. تفسیر هر شکستگی در حفره استابولوم در سی تی اسکن مستلزم دقت به تمامی کات های گرفته شده از بالاترین قسمت لگن تا پایین ترین قسمت آن است.

سه اشتباه رایج در تفسیر سی تی اسکن لگن وجود دارد

در دو کات بالا نامنظم شدن و دندانه دار شدن کورتکس قدامی ساکروم دیده میشود. این به معنی وجود یک شکستگی Lateral compression ساکروم است و یعنی یک ناپایداری Rotational در حلقه لگنی وجود دارد.

کات های بالا آغاز شروع شکستگی در ستون قدامی را نشان میدهند.

تصویر بالا نشانه شروع شکستگی ستون خلفی است

در تصویر بالا شکسته شدن هر دو ستون قدامی و خلفی دیده میشود

در سه تصویر بالا ادامه شکستگی های ستون قدامی و خلفی به سمت لترال دیده میشود

در دو تصویر بالا شکسته شدن صفحه کوادری لترال دیده میشود.

برای تجسم بهتر شکستگی بازسازی های سه بعدی آن در زیر گذاشته شده اند. توجه داشته باشید که تکیه تنها بر این تصاویر برای تشخیص شکستگی درست نیست.

بسیاری از خطوط شکستگی در این تصاویر بازسازی شده به علت نرم افزار کامپیوتر سی تی اسکن با تعبیر اینکه آرتیفکت هستند حذف میشوند. تفسیر دقیق خطوط شکستگی تنها با تکیه بر کات ها امکان پذیر است و از بازسازی سه بعدی فقط باید برای درک یک تجسم فضایی بهتر استفاده کرد.

نماهای بالا که دید ایلیاک است شکسته شدن ستون خلفی و ستون قدامی را نشان میدهند. البته میتوان شکستگی قدام را شکستگی لب قدامی هم نامید. این شکستگی بصورت گرین استیک و ناکامل است.

نماهای ابتوراتور بالا شکسته شدن ستون یا لب قدامی را از چند ناحیه نشان میدهند

در نمای رخ بالا شکستگی های گفته شده و شکستگی راموس ایسکیوپوبیک دیده میشوند

در نماهای بالا که دید خلفی لگن را نشان میدهند شکستگی ستون خلفی دیده میشود.

تصاویر بالا نماهای سی تی اسکن است که به شکل یک رادیوگرافی ساده بازسازی شده اند. این دو نمای ایلیاک و ابتوراتور شکستگی های گفته شده را بهتر نشان میدهند.

تصاویر بالا نماهای یک همی پلویس شکسته شده را نشان میدهند. در آنها خطوط شکستگی بهتر نمایان هستند.

با در نظر گرفتن تمامی تصاویر بالا میتوان گفت که ستون خلفی شکسته است. ستون قدامی یا لب قدامی نیز شکسته است. راموس ایسکیوپوبیک نیز شکسته است. این ترکیب فقط در شکستگی های دو ستونی و شکستگی های تی دیده میشوند.

با در نظر گرفتن کات بالا که نشان میدهد قسمتی از سطح مفصلی خلف استابولوم در تداوم با مفصل ایلیوساکرال است ( این را با دنبال کردن کات های سی تی در بالا بهتر میتواند دید) میتوان تشخیص شکستگی دو ستونی را کنار گذاشت.

در این نمای بازسازی شده هم دیده میشود که قسمتی از گنبد پوستروسوپریور استابولوم همچنان به Intact ilium متصل است.

پس میتوان گفت تشخیص بیمار ما یک شکستگی تی یا یک شکستگی ستون خلفی همراه با همی ترانسورس قدامی است.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تکنولوژی تصویربرداری سه بعدی با سی تی اسکن ایجاد شده اند. در زیر میتوانید فیلم ها را مشاهده کنید.

اگر از سمت داخل لگن به این فیلم نگاه كنیم میتوانیم شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی را مشاهده كنیم. در پشت لگن شكستگی ستون خلفی استابولوم دیده میشود كه جابجایی هم پیدا كرده است. با دقت به راموس فوقانی و تحتانی پوبیس میتوانیم شكستگی را در نقاط متعدد آن مشاهده كنیم.

با دقت به تصویر از زوایای مختلف میتوان شكستگی ستون قدامی و خلفی را مشاهده كرد. مشاهده تصویر از دو نمای چپ و راست مانند دیدن تصاویر رادیولوژی مایل (ابتوراتور و ایلیاك) است و به درك بهتر محل شكستگی ها كمك میكند.

در این فیلم شكستگی ستون قدامی و ستون خلفی استابولوم دیده میشود. همچنین میتوان شكستگی راموس فوقانی و تحتانی پوبیس را در چند نقطه مشاهده كرد. شكستگی هر دو ستون استابولوم با شكسته شدن راموس ایسكیوپوبیس تنها در دو شكستگی دیده میشود.

یكی همین شكستگی تی و دیگری شكستگی دو ستونی استابولوم است. با دیدن اتصال قسمتی از گنبد استابولوم به مفصل ساكروایلیاك میتوان این دو شكستگی را از هم افتراق داد.

درمان

در مقاله قبل نشان داده شد که با یک بیمار مبتلا به شکستگی تی مواجه هستیم. این نوع شکستگی ها از جمله شدیدترین آسیب های استابولوم هستند. درمان این شکستگی با جابجایی دیده شده قطعا عمل جراحی است. در روز سوم بستری شدن بیمار در بیمارستان، عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی و در حالت سوپاین با اپروچ قدامی انجم شد.

در جراحی این بیمار ابتدا از طریق اپروچ ایلیواینگوینال قدامی کرت ایلیاک و سپس سطح داخلی آن تا پلویک بریم اکسپوز شد. لایه های قدامی کانال اینگوینال باز شده و فاشیای ایلیوپکتینئال باز شد. از طریق ادامه انسیزیون قدامی بر روی سمفیز و در واقع یک انسیزیون فاننشتیل، عضلات رکتوس ابدومینیس باز شده و از طریق اپروچ مدیفیه استوپا به درون لگن حفیقی دسترسی پیدا شد.

اتصالات ابتوراتور اینترن به کوادری لترال پلیت جدا شده و پلیت و کل شکستگی اکسپوز شد. شکستگی ستون خلفی از درون لگن حقیقی جااندازی شده و با یک پلیت کرو در زیر پلویک بریم فیکس شد. این پلیت در واقع راموس فوقانی پوبیس و ستون قدامی را به اینتکت ایلیوم متصل کرده و ستون خلفی را به لترال باترس میکند.

سپس یک پلاک بر روی پلویک بریم گذاشته شد که هم ستون قدامی را باترس میکرد و هم از طریق سوراخ های خلفی آن پیچ های لگ به ستون خلفی فرستاده میشد.

این پیچ های لگ موجب اتصال ستون خلفی به اینتکت ایلیوم میشوند. پس دیده میشود که ستون خلفی و ستون قدامی هر دو خود را از طریق پیچ و پلاک ها به قسمتی از ایلیوم که هنوز به ساکروم متصل است میچسبانند.

شکستگی ساکروم  بیمار به علت پایدار بودن تحت عمل جراحی قرار نگرفت.

 در زیر تصاویر بعد از جراحی بیمار دید میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از آنها نمای بزرگتری از تصویر دیده میشود

در تصاویر بالا نماهای رخ و ایلیاک و ابتوراتور بعد از جراحی دیده میشوند.

بررسی هیچ جراحی بدون بررسی سی تی اسکن بعد از آن کامل نیست. تصاویر رادیولوژی هیچگاه نمیتوانند صحت ریداکشن را به دقت نشان دهند. حداکثر دقت تصاویر رادیولوژی در بهترین شرایط ۴-۳ میلیمتر است. این مقدار جابجایی باقیمانده بعد از جراحی میتواند برای بیمار مشکل ایجاد کند.

همچنین بررسی کات های سی تی اسکن بعد از جراحی میتواند در کمک به جراح برای بهتر کردن تکنیک جراحی خود کمک شایانی بکند.

در زیر کات های سی تی اسکن بیمار بترتیب آناتومیک از بالا به پایین ردیف شده اند.

در تصاویر بالا ریداکشن قطعات شکستگی و محل قرار گرفتن پیچ ها بخصوص پیچ های ستون خلفی دیده میشوند.

برای بررسی ریداکشن و محل قرار گرفتن ایمپلنت ها در زیر تصاویر بازسازی سه بعدی لگن بیمار در سی تی اسکن تهیه شده بعد از جراحی دیده میشوند.

در تصاویر بالا دیده میشود پلاکی که بر روی پلویک بریم گذاشته شده است شکستگس ستون یا لب قدامی را باترس میکند.

تصویر بالا محل قرار گرفت پلاک زیر پلویک بریم و ریداکشن ستون خلفی را نشان میدهد

تصاویر بالا ریداکشن ستون خلفی تنها با استفاده از پیچ های لگ و بدون اپروج به پشت لگن را نشان میدهند.

تصاویر بالا بازسازی سی تی اسکن بصورت یک رادیوگرافی معمولی در دو نمای رخ و اوتلت را نشان میدهند

 در تصویر بالا دیده میشود که دو پیچ بزرگ پلاک روی بریم را به کرت خلفی ایلیاک متصل کرده و سه پیچ بلند لگ اینتکت ایلیوم را به ستون خلفی متصل میکنند.

تصاویر بالا دقت ریداکشن قطعات شکسته شده را در یک همی پلویس نشان میدهند.

در سه تصویر بالا محل قرار گرفتن پلاک ها و پیچ ها از ورای استخوان نیمه شفاف بهتر دیده میشوند.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تکنولوژی تصویربرداری سه بعدی با سی تی اسکن ایجاد شده اند. در زیر میتوانید فیلم ها را مشاهده کنید.

در این فیلم دیده میشود كه برای جااندازی و فیكس كردن شكستگی ستون قدامی از یك پلاك داخل لگنی استفاده شده است. این پلاك در زیر پلویك بریم قرار گرفته و ستون قدامی استابولوم را به قسمتی از ایلیوم در خلف لگن كه اتصالش را به مفصل ساكروایلیاك حفظ كرده متصل میكند. از پلاك دوم در بالای پلویك بریم به دو منظور استفاده شده است.

این پلاك هم موجب فیكس شدن شكستگی ستون قدامی شده و هم از طریق پیچ های لگ كه به ستون خلفی میفرستد موجب فیكس شدن شكستگی ستون خلفی میشود. در نمای خلفی دیده میشود كه بدون اینكه جراحی در پشت لگن صورت گیرد شكستگی ستون خلفی جااندازی و فیكس شده است.

در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن شكستگی از دو پلاك استفاده شده است. پلاك منحنی داخل لگنی در پشت با دو پیچ و در جلو با سه پیچ فیكس شده است. پلاك مستقیم در بالای پلویك بریم با چند پیچ بسیار بلند ستون قدامی را به ستون خلفی متصل كرده است.

در این فیلم شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم دیده میشوند كه به توسط دو پلاك فیكس شده اند. برای دیده شدن بهتر شكستگی و پیچ و پلاك ها تنها نیمه شكسته شده لگن نشان داده شده است و تصویر سر استخوان ران از درون حفره استابولوم بیرون كشیده شده تا درون آن بهتر دیده شود.

داخل حفره استابولوم دیده میشود كه قطعات شكستگی در كنار هم قرار گرفته و حفره كروی ویكنواختی را ایجاد كرده اند.

در این فیلم یك نیمه لگن دیده میشود كه شكستگی های آن با دو پلاك فیكس شده اند. میتوان مسیر پیچ ها را در این فیلم به درستی مشاهده كرد. پلاك منحنی داخل لگنی در پشت با دو پیچ و در جلو با سه پیچ به استخوان های اطراف فیكس شده است. پلاك روی لگن هم با چند پیچ بسیار بلند ستون قدامی را به ستون خلفی متصل كرده است.