با درمان های رایج برای شکستگی استخوان اکثر آنها بهبود میابند. در صورت عدم بهبودی به آن لفظ جوش نخوردگی یا نان یونیون Nonunion اطلاق میشود. دیر جوش خوردن یا Delayed union وقتیست که جوش خوردن استخوان با تاخیر صورت میگیرد.
در نان یونیون روند جوش خوردن متوقف میشود و کال استخوانی دیگر فعالیتی در جهت اتصال دو سر شکسته شده ندارد.
بین دو سر استخوان در محل شکستگی بافت فیبروز Fibrouse tissue ( بافتی شبیه آنکه در هنگام پارگی پوست یا سوختگی شدید پوستی ایجاد میشود و در لفظ عامیانه به آن گوشت اضافه میگویند) تشکیل میشود و دو قطعه شکسته شده استخوان در محل جوش نخوردگی حرکت میکنند.
این محل جوش نخوردگی به علت حرکت داشتن مثل یک مفصل عمل میکند ولی یک مفصل واقعی نیست به همین جهت به آن مفصل کاذب Pseudarthrosis هم میگویند.
اهمیت جوش نخوردن شکستگی چیست
جوش نخوردن شکستگی به وضعیتی اطلاق میشود که دو سر استخوان نتوانند به یکدیگر جوش بخورند و نسبت به یکدیگر فاصله داشته باشند.
در بعضی استخوان ها مانند استخوان های اندام تحتانی که وزن بدن را تحمل میکنند این جوش نخوردن استخوان میتواند مشکل ایجاد کند در حالیکه بعضی از استخوان ها مانند استخوان های متاکارپ در کف دست حتی اگر جوش هم نخورند ممکن است مشکل خاصی برای بیمار ایجاد نکنند.
برای جوش خوردن، یک استخوان نیاز به پایداری و جریان خون دارد
استخوان برای جوش خوردن نیاز به محیطی مناسب دارد. مهم ترین پیش نیاز های جوش خوردن عبارتند از :
پایداری : به این معنا است که بعد از اینکه قطعات شکسته شده جااندازی شده و در کنار یکدیگر قرار گرفتند باید برای مدت مشخصی در همان وضعیت بصورت پایدار و بدون حرکت باقی بمانند تا روند جوش خوردن به درستی طی شود.
جریان خون کافی : مواد مورد نیاز برای جوش خوردن و اکسیژن و مواد غذایی از طریق جریان خون به محل شکستگی میرسند. اگر به هر دلیلی جریان خونی که به محل شکستگی استخوان میرسد کافی نباشد شکستگی دیر جوش میخورد یا اصلا جوش نمیخورد.
چه عواملی موجب جوش نخوردن یا دیر جوش خوردن یک شکستگی استخوان میشوند
عوامل زیر میتوانند موجب جوش نخوردن استخوان شوند
- جااندازی نامناسب شکستگی بطوریکه قطعات شکسته شده بطرز مناسب در کنار هم قرار نگرفته و بین آنها فاصله وجود داشته باشد
- بیحرکتی کم، به سخن دیگر حرکت کردن مکرر و زیاد قطعات شکسته شده نسبت به هم
- گیر کردن بافت نرم مثل تاندون، لیگامان، عضله یا حتی عصب در بین قطعات شکسته شده
- باز بودن شکستگی، در این مورد هماتوم (تجمع خون) محل شکستگی به بیرون از بدن ریخته و از دست میرود. این هماتوم بعدا تبدیل به کال استخوانی میشود.
- وجود شکستگی داخل مفصلی. در این مورد هماتوم (تجمع خون) محل شکستگی توسط مایع مفصلی شسته شده و از محل شکستگی خارج میشود. این هماتوم بعدا تبدیل به کال استخوانی میشود.
اختلال در جریان خون و پایداری شکستگی
هر عاملی که باعث اختلال در پایداری و جریان خون محل شکستگی شود در جوش خوردن آن هم اختلال ایجاد میکند. مهمترین عواملی که با این مکانیسم ها موجب جوش نخوردن یا دیر جوش خوردن شکستگی میشوند عبارتند از
- مصرف تنباکو یا نیکوتین به هر صورتی مثل مصرف سیگار، قلیان یا آدامس یا چسب های حاوی نیکوتین موجب اختلال در ترمیم و جوش خوردن شکستگی استخوان میشود.
- سن بالا
- کم خونی شدید
- دیابت یا بیماری قند
- راشیتیسم یا هر بیماری که موجب ضعف و کاهش قدرت استخوان شود
- هر بیماری که به علت اختلال در عملکرد عصب موجب کاهش حس بخصوص حس درد در محل شکستگی شود
- مصرف داروهای ضد دردی مانند آسپرین، بروفن یا مصرف کورتیکوستروئیدها و یا داروهای ضد انعقادی مانند وارفارین
اختلال در تامین مواد مغذی
استخوان شکسته شده برای جوش خوردن نیاز یه پروتئین، کلسیم، ویتامین سی و ویتامین دی دارد پس بعد از شکسته شدن یک استخوان باید مواد غذایی به اندازه کافی مصرف کنیم تا مواد مورد نیاز برای جوش خوردن به استخوان برسد.
البته اعتقاد کلی بر آن است که مواد غذایی که هر انسان در طول روز مصرف میکند معمولا به اندازه کافی حاوی موادی هست که برای جوش خوردن شکستگی کافی باشد و نیازی به اضافه کردن مواد دیگر برای تسریع در جوش خوردن استخوان نمیباشد مگر در مواردی که بیمار دچار سوء تغذیه شدید باشد.
تفاوت استخوان ها در سرعت جوش خوردن
توانایی جوش خوردن استخوان ها بعد از شکستگی با هم متفاوت است.
♦ بعضی استخوان ها مانند انگشتان پا بطور ذاتی پایداری خوبی حتی بعد از شکستگی دارند و جریان خون خوبی هم دارند و معمولا بدون مشکل جوش میخورند.
♦ بعضی استخوان ها مانند گردن استخوان ران و استخوان اسکافوئید در مفصل مچ دست بطور ذاتی جریان خون خوبی ندارند و اگر بعد از شکستگی همین جریان خون اندک هم از بین برود جوش خوردن شکستگی با مشکلات جدی مواجه میشود.
♦ بعضی استخوان ها مثل درشت نی در ناحیه ساق جریان خون متوسطی دارند و اگر بدنبال ضربه شدیدی که موجب شکستگی استخوان میشود پوست و عضلات اطراف این استخوان هم صدمه ببینند خونرسانی به استخوان باز هم کمتر شده و ممکن است موجب جوش نخوردن شکستگی شود.
انواع جوش نخوردن شکستگی چیست
جوش نخوردن استخوان ها دو نوع دارد. نوع هایپرتروفیک Hypertrophic و نوع آتروفیک Atrophic .
جوش نخوردگی آتروفیک
در نوع آتروفیک دو سر استخوان در محل شکستگی نه تنها بزرگ نشده که حتی نازک هم میشود و به شکل نوک مداد درمیاید. این نوع جوش نخوردگی معمولا به علت خون رسانی ناکافی به محل شکستگی ایجاد میشود. درمان این شکستگی ها معمولا پیوند استخوان است.
علائم جوش نخورن شکستگی استخوان چیست
مهمترین علامت جوش نخوردن شکستگی استخوان درد است. این درد مدتی بعد از اینکه درد ناشی از شکستگی فروکش کرد ایجاد شده و ادامه میابد.
درد ممکن است دائمی باشد و یا ممکن است فقط در حین حرکت کردن اندام و راه رفتن ایجاد شود. تورم، محدودیت حرکت در مفاصل اطراف شکستگی و حرکات غیر طبیعی در استخوان هم میتوانند از دیگر علائم جوش نخوردگی شکستگی باشند.
برای تشخیص این عارضه از روش های تصویربرداری مانند رادیوگرافی ساده، سی تی اسکن، ام آر آی و اسکن رادیوایزوتوپ استفاده میشود.
در نان یونیون لبه های تیز محل شکستگی از بین رفته و لبه ها گرد میشوند. استخوان در محل شکسته شده سفت تر شده و در رادیوگرافی بصورت سفیدتر دیده میشود.
تعریف دیر جوش خوردن شکستگی استخوان
عللی که موجب دیر جوش خوردن شکستگی میشوند معمولا همان هایی هستند که موجب جوش نخوردن آن میشوند. دیر جوش خوردن به وضعیتی اطلاق میشود که شکستگی نتواند در زمان معمول جوش بخورد. این زمان برای هر شکستگی، منطقه آناتومیک و هر سنی و بسته به شرایط بیمار متفاوت است.
شکستگی های مارپیچی در استخوان های بلند اندام فوقانی معمولا به شش هفته زمان برای جوش خوردن نیاز دارند. در شکستگی های مارپیچی اندام تحتانی این زمان دو برابر است.
شکستگی های مایل در هر جایی که باشند معمولا به دو برابر زمان بیشتر برای جوش خوردن نیاز دارند.
تشخیص اینکه شکستگی جزو دسته دیر جوش خورده ها و یا جوش نخورده ها است مهم و گاهی مشکل است. مهم است چون در دیر جوش خوردگی باید صبر کرد تا شکستگی جوش بخورد و در جوش نخوردگی باید برای درمان بیمار از عمل جراحی استفاده کرد.
فرق بین این دو حالت را معمولا پزشک معالج با بررسی های رادیوگرافی های سریال که از اندام شکسته شده میگیرد تشخیص میدهد.
میتوان گفت که اگر بعد از گذشت ۴-۳ ماه استخوان ها در محل شکستگی نسبت به یکدیگر حرکت داشته باشند شکستگی را میتوان در این دسته قرار داد. اگر پزشک شکستگی را در گروه دیر جوش خورده بداند معمولا نیاز به درمان وجود ندارد. تنها باید صبر کرد تا شکستگی جوش بخورد.
اگر پزشک معالج متوجه شود که درمان به درستی انجام نشده است آنرا تغییر میدهد مثلا اگر متوجه شود استخوان ها به درستی بیحرکت نشده اند ممکن است برای بیحرکتی کافی تصمیم به عمل جراحی بگیرد.
انجام نرمش های لازم برای تقویت عضلات اطراف استخوان شکسته شده به تحریک جوش خوردن کمک میکند. نرمش های ایزومتریک ( نرمش هایی که در آنها فرد عضلات اندام را منقبض میکند ولی مفاصل اندام حرکت نمیکنند) میتواند به این مهم کمک کند. البته در صورتیکه پزشک شکستگی را جوش نخورده بداند نیاز به درمان با عمل جراحی وجود دارد.
جوش نخوردن شکستگی استخوان چگونه درمان میشود
گاهی اوقات جوش نخوردگی استخوان مشکل خاصی برای بیمار ایجاد نکرده و نیازی به درمان ندارد مثلا در بعضی از موارد جوش نخوردن شکستگی استخوان اسکافوئید بیمار مشکل خاصی ندارد و میتوان از درمان جوش نخوردگی صرفنظر کرد.
با این حال اکثر جوش نخوردگی ها برای بیمار مشکل زا بوده و نیاز به درمان دارند. برای درمان نان یونیون از روش های غیر جراحی و جراحی استفاده میشود.
درمان های غیر جراحی جوش نخوردن شکستگی استخوان
متداول ترین روش غیر جراحی استفاده از تحریک کننده های استخوان است. این تحریک ممکن است بصورت امواج اولتراسونیک بصورت شوک ویو تراپی باشد و یا ممکن است از قرار دادن اندام در میدان های الکترومغناطیسی استفاده شود.
این امواج صوتی یا الکترومغناطیسی روزی ۲۰ دقیقه تا چند ساعت و هر روز به اندام تابانده میشود تا موجب تحریک جوش خوردن شکستگی شود.
روش دیگر درمان غیر جراحی نان یونیون ها تزریق پروتئین خاصی است که در واقع یک نوع هورمون موضعی رشد است. به این ماده BMP – Bone Morphogenic Protein میگویند.
درمان های جراحی جوش نخوردن شکستگی استخوان
از روش هایی مانند پیوند استخوان یا تثبیت داخلی و خارجی استخوان برای تحریک جوش خوردن شکستگی استفاده میشود
پیوند استخوان از خود بیمار یا اتوگرافت Autograft
در جراحی پیوند استخوان از نواحی خاصی از بدن خود بیمار مانند بال لگن، استخوان برداشته شده و در محل جوش نخوردگی شکستگی گذاشته میشود. برداشتن استخوان از لگن در کارآیی آن مشکلی ایجاد نمیکند.
این استخوان ها، سلول های زنده و مواد شیمیایی و داربست لازم برای تحریک استخوانسازی جدید را در اختیار محل جوش نخوردگی قرار میدهند.
پیوند استخوان از فرد دیگر یا الوگرافت Allograft
در این روش استخوان هایی را که از افراد متوفی گرفته و تحت شرایط خاصی استریل و آماده میکنند برای تحریک جوش خوردن محل شکستگی بکار گرفته میشوند.
این نوع پیوند استخوان داربستی را در اختیار بدن بیمار قرار میدهد تا موجب ایجاد استخوان جدید در محل جوش نخوردگی شود.
جایگزین های پیوند استخوان Bone substitude
اینها موادی هستند که بصورت مصنوعی ساخته شده و میتوانند موجب تحریک استخوان سازی جدید شوند. این مواد باید با عمل جراحی در محل جوش نخوردگی شکستگی قرار داده شوند.
تثبیت داخلی Internal fixation
گاهی اوقات علت جوش نخوردن شکستگی اینست که قطعات شکسته شده دائما نسبت به یکدیگر حرکت میکنند و بدن فرصت نمیکند آنها را به یکدیگر متصل کند. این اتفاق معمولا موقعی میفتد که برای بیحرکت کردن شکستگی از آتل یا گچ گیری استفاده شده است.
این وسایل در بعضی از شکستگی ها ممکن است نتوانند دو لبه شکستگی را به اندازه کافی در کنار هم بیحرکت نگه دارند تا بدن بتواند آنها را به همدیگر جوش دهد. در این حالت دو قطعه استخوان مرتبا نسبت به یکدیگر حرکت میکنند و این حرکت مداوم امکان و فرصت جوش خوردن را از بدن میگیرد.
گاهی حتی در مواردی که قبلا شکستگی بیمار با ایمپلنت هایی مانند پیچ یا پلاک هم فیکس و بیحرکت شده ولی این وسایل درست کارگذاری نشده اند و قطعات شکسته شده استخوان همچنان نسبت به یکدیگر حرکت میکنند و در نتیجه جوش نمیخورند.
در این موارد یک روش خوب درمانی عمل جراحی و تثبیت و بیحرکت کردن کامل قطعات شکستگی با کارگذاری ایمپلنت های داخلی است.
در مواردی هم که استخوان بیمار قبلا جراحی شده است، در جراحی دوم ایمپلنت های قبلی خارج شده و ایمپلنت بهتر و یا قویتری در محل گذاشته میشود.
تثبیت خارجی External fixation
اصول این روش هم مانند روش تثبیت داخلی است با این تفاوت که برای بیحرکت کردن قطعات جوش نخورگی استخوان از یک اکسترنال فیکساتور استفاده میشود.
از این روش بیشتر در مواردی استفاده میشود که قسمتی از استخوان کلا در محل جوش نخوردگی وجود ندارد و یا به عللی عفونت مزمن در محل جوش نخوردگی استخوان ایجاد شده است.