شکستگی دو ستونی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه اول

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مورد نظر، خانم ۲۶ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بعد از حادثه توانایی ایستادن و راه رفتن را نداشته و به اورژانس بیمارستان منتقل شده است. در بررسی های اولیه از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و در اندام های دیگر، شکستگی وجود نداشته است.

خراشیدگی های پراکنده ای در اندام ها وجود داشته است. برای بیمار رادیوگرافی رخ لگن تهیه شده که در آن شکستگی در حفره استابولوم مشاهده شده است. بعد از دیدن شکستگی در ناحیه استابولوم در رادیوگرافی رخ لگن معمولا قدم تشخیصی بعدی تهیه دو گرافی ابلیک اضافه است.

چون گرافی رخ اولیه معمولا در شرایط اورژانس تهیه شده، اگر کیفیت مناسبی نداشته باشد میتوان سه گرافی رخ، ابتوراتور و ایلیاک را با هم درخواست کرد ( ویو های ژوده). این سه ویو در زیر دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان تصویر بزرگتر آن را دید.

در ویو رخ، شکستگی در ناحیه pelvic brim با جابجایی زیاد دیده میشود. برغم جابجایی زیاد در این محل، بنظر میرسد حفره استابولوم توانسته است تا حدی شکل خود را حفظ کند. این پدیده یکی از خصلت های شکستگی های دو ستونی استابولوم یعنی secondary congruency را به یاد میاورد.

شکستگی در ایلیوم هم دیده میشود که تا کرت ایلیاک در بالا سمت چپ کشیده شده است. تنها شکستگی هایی که در آنها خط شکستگی به کرت ایلیاک میرسد شکستگی دو ستونی، شکستگی ستون قدامی و شکستگی ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی است. پس میتوان تا حدودی تشخیص ها را محدودتر کرد.

در این ویو ابتوراتور، خط ایلیوپکتینئال قطع شده است که نشانه درگیری ستون قدامی استابولوم است. spur sign هم دیده میشود که ذکر میشود پاتوگنومونیک شکستگی های دو ستونی است. spur sign در واقع نوک تیز قسمت باقیمانده ایلیوم چسبیده به ساکروم یا intact ilium است که به علت اینکه ستون قدامی و ستون خلفی هر دو با هم به طرف داخل لگن مدیالیزه شده اند دیده میشود.

در این ویو ایلیاک، خط ایلیوایسکیال قطع شده است که نشانه شکستگی ستون خلفی استابولوم است.

تا اینجا علائم، نشاندهنده اینست که به احتمال زیاد با یک شکستگی دو ستونی مواجه هستیم. این شکستگی ها از پترن های شایع شکستگی های حفره استابولوم است که البته در سنین بالا بیشتر دیده میشود.

در هر شکستگی در ناحیه حفره استابولوم بعد از تهیه گرافی های سه گانه ژوده قدم بعدی تهیه سی تی اسکن از لگن بیمار است. بسیاری اطلاعات مفید وجود دارند که فقط در سی تی دیده میشوند. مثلا شدت خرد شدگی یا وجود ایمپکشن یا قطعات آزاد داخل حفره استابولوم، پترن دقیق شکستگی و بسیاری اطلاعات دیگر براحتی توسط سی تی اسکن قابل دسترسی هستند.

همیشه در درخواست یک سی تی اسکن که برای بررسی شکستگی در ناحیه استابولوم درخواست شده است باید توجه داشت که از تمام لگن یعنی از بالاترین قسمت ایلیاک کرست تا پایینترین قسمت ایسکیوم تصویربرداری انجام شود. در بسیاری از شکستگی های حفره استابولوم، خط شکستگی به ایلیوم یا ایسکیوم انتشار پیدا کرده است که فقط با دیدن تمام لگن قابل دیدن هستند. پس تهیه سی تی از فقط حفره استابولوم به هیچ وجه کافی نیست.

بهترین رزولوشن برای یک سی تی خوب لگن، تهیه کاتها با کلفتی ۰.۷۵ میلیمتر تا ۱.۵ میلیمتر است.

نکته مهم در تفسیر یک سی تی اسکن لگن دیدن تمام کاتها بصورت سریال از بالا به پایین است. بسیار دیده میشود که در کنفرانس ها با ارائه فقط یک کات سی تی سعی میشود تشخیص شکستگی داده شود.

تکیه بر یک کات در بسیاری موارد گمراه کننده است. روش درست اینست که با دنبال کردن قطعات شکسته شده در کات های متوالی سعی شود یک شکل سه بعدی از قطعه شکسته شده در ذهن تجسم شود.

در زیر تعدای از کاتهای سی تی این بیمار که از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

در این کات خط شکستگی در ناحیه ایلیاک دیده میشود. کات های بعدی بتدریج پایینتر میرود.

 قطعه جلویی قسمتی از ایلیاک است که متعلق به ستون قدامی است.

 و قطعه عقبی همان intact ilium است یعنی قسمتی از همی پلویس بوده که همچنان اتصال خود را به Axial skeleton حفظ کرده است.

 در این کات یک قطعه کوچک بتدریج از سمت داخل لگن شروع به ظاهر شدن میکند.

 در این دو کات میبینیم که قطعه کوچک مدیال بتدریج بزرگتر میشود. قطعه بزرگ جلویی در واقع ستون قدامی و قطعه بزرگ عقبی همان intact ilium است. دقت کنید که در این کات intact ilium همچنان به ساکروم متصل است.

 در این کات برای اولین بار اتصال intact ilium به ساکروم قطع میشود و این نشانه آنست که در ناحیه superior gluteal notch هستیم.

   در سه کات بالا میبینید که قطعه مدیال کاملا بزرگ شده است. این قطعه در واقع ستون خلفی استابولوم است. پس از سه قطعه ای که میبینیم قطعه جلویی ستون قدامی و قطعه مدیال ستون خلفی و قطعه ای که در لترال قرار گرفته است در واقع باقیمانده intact ilium است.

 میبینیم که هر چه به پایینتر میاییم قطعه intact ilium کوچکتر و کوچکتر میشود ولی هنوز به سطح مفصلی استابولوم نرسیده است. یعنی تنها قسمتی از همی پلویس که اتصال خود را به Axial skeleton حفظ کرده هنوز صاحب یک سطح مفصلی نیست.

در کاتهای پایینتر خواهیم دید که این قطعه تمام میشود ولی هیچوقت صاحب یک سطح مفصلی نمیشود. این نکته بسیار مهم است و به این معنا است که هیچ قسمتی از سطح مفصلی استابولوم اتصالی با Axial skeleton ندارد. این از مهمترین علائم شکستگی های دو ستونی در سی تی اسکن است.

   در دو کات بالا میبینیم که حفره استابولوم بتدریج شروع به ظاهر شدن میکند ولی قطعه intact ilium تقریبا از بین میرود.

 در دو کات بالا ستون های قدامی و خلفی استابولوم را میبینیم که از هم جدا هستند و این از علائم شکستگی دو ستونی است.

    در این کات خط شکستگی کم کم وارد پوبیس میشود.

 و حفره استابولوم تمام میشود.

در بسیاری از تصویربرداری های شکستگی در ناحیه لگن، بدست آوردن یک بازسازی سه بعدی از کل لگن میتواند به ما کمک کند تا درک بهتری از نمای کلی شکستگی داشته باشیم.

این نمای سه بعدی همان چیزی است که در حین جراحی دیده میشود و با دیدن آن میدانیم که موقع جراحی با چه نمایی روبرو خواهیم شد. در زیر چند نمای سه بعدی از همین شکستگی دیده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.

در این نما قطعه ستون خلفی دیده میشود که به سمت داخل لگن هم جابجا شده و هم چرخش پیدا کرده است. البته چرخش آن بیشتر از displacement است. ستون قدامی هم به سمت خارج چرخش پیدا کرده است و سر فمور در شکاف بین ایندو قابل مشاهده است.

در واقع به علت ضربه ایکه در حین ترومای اولیه، از طرف سر فمور به استابولوم وارد شده است، حفره استابولوم شکسته است و بر اثر ادامه این ضربه و فشار سر فمور، قطعه ستون قدامی به خارج و قطعه ستون خلفی به داخل چرخیده است.

این حالت را شبیه به در بار هایی میدانند که در فیلم های وسترن دیده میشود که دو لنگه ای با لولاهایی در طرفین هستند و با عبور فرد از بین دو لنگه در، هر لنگه به یک طرف میچرخد و دو لنگه از هم فاصله میگیرند. همین اتقاق برای دو ستون استابولوم هم اتفاق افتاده است. یک قطعه مثلثی شکسته شده از ایلیوم هم در بالا دیده میشود.

در این نما جابجایی قطعه مثلثی بیشتر دیده میشود.

 در این نما، قطعه intact ilium دیده میشود. در واقع این قسمت ثابت است و دو ستون استابولوم نسبت به این قطعه جابجا شده اند.

 در این نما جابجایی زیاد ستون خلفی را میبینیم. نوک تیزی که در بالای ستون خلفی است میتواند در حین جابجایی به شریال گلوتئال فوقانی که از سیاتیک ناچ بالایی عبور میکند صدمه بزند.

 در این نما intact ilium و نوک پایینی آن که به spur sign معروف است به خوبی قابل رویت است. با در نظر گرفتن موارد ذکر شده با یک شکستگی دو ستونی استابولوم مواجه هستیم.

در زیر یک فیلم از سی تی بیمار وجود دارد که شکل سه بعدی شکستگی را بهتر نشان میدهد

بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفت. درمان جراحی شکستگی های دو ستونی استابولوم معمولا از طریق اپروچ ایلیواینگوینال صورت میگیرد. هدف از جراحی، ریداکشن سه قطعه اصلی یعنی ستون قدامی و ستون خلفی و اینتکت ایلیوم است و سپس این قطعات باید به توسط پیچ و پلاک به یکدیگر متصل شوند.

در شکستگی های حفره استابولوم عموما از پیچ های کورتیکال ۳.۵ و پلاک های بازسازی ۳.۵ استفاده میشود. استفاده از پلاک های ۴.۵ در جراحی شکستگی های حفره استابولوم عملا جایی ندارد حتی در افراد قوی هیکل و بزرگ. بندرت از پیچ های ۴.۵ استفاده میشود که بصورت lag screw و بدون پلاک هستند.

رادیوگرافی های ساده بعد از جراحی بیمار در زیر مشاهده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.

   در این سه نمای ژوده طرز قرار گرفتن پلاک ها و اتصال سه قطعه اصلی به یکدیگر مشاهده میشود.

گرچه گرافی های ژوده میتوانند نمای کلی ریداکشن و فیکسیشن بعد از جراحی را نشان بدهند ولی هیچوقت نمیتوانند دقت ریداکشن را به درستی نمایان کنند. بسیاری از جراحی های استابولوم در یک رادیوگرافی ساده رخ، خوب جلوه میکنند ولی با تهیه دو عکس مایل ایلیاک و ابتوراتور صحت ریداکشن بیشتر قابل بررسی است.

با این حال بهترین تصویربرداری برای بررسی صحت و دقت ریداکشن بعد از جراحی، سی تی اسکن است. تنها با دیدن سی تی اسکن میتوانیم مطمئن شویم که دقت ریداکشن بدست آمده حین جراحی به چه اندازه بوده است.

در زیر کات های آگزیال سی تی اسکن همان بیمار بعد از جراحی بترتیب از بالا به پایین دیده میشود.

 تا اینجا کاتها همه بالای حفره استابولوم را نشان داده اند و کات های پایینتر حفره استابولوم را نشان میدهد.

   با انجام سی تی اسکن میتوان از اینکه ایمپلنت های بکار رفته، سطح مفصلی استابولوم را آسیب نزده باشند هم مطمئن شد. در نما های بازسازی شده زیر بهتر میتوان ریداکشن قطعات و پخش ایمپلنت ها را بر بستر لگن مشاهده کرد.

 در این دو نمای بازسازی شده از همان بیمار، مسیر عبور پیچ ها بخصوص پیچ های لگ بلندی که به ستون خلفی رفته اند بهتر مشخص است.در زیر یک فیلم از سی تی بیمار وجود دارد که شکل سه بعدی شکستگی را بهتر نشان میدهد.