نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بلافاصله به بیمارستان منتقل شده و به علت اظهار درد در ناحیه لگن از وی رادیوگرافی از تاحیه پلویک به عمل آمده است.
به علت درد شدید در ناحیه لگن و ناتوانی در حرکت دادن اندام تحتانی و تصویری مشکوک در ناحیه سیاتیک ناچ، به بیمارستان دوم ارجاع داده شد. بیمار از نظر همودینامیک مشکلی نداشته و شکستگی در اندام های دیگرش نداشت.
در مقابل حرکت دادن اندام نحتانی چپ خود بشدت مقاومت میکرد. در محدوده عصب پرونئال دچار هیپوستزی بود. برای بررسی بیشتر شکستگی ناحیه پلویک برای بیمار رادیوگرافی های سه گانه ژوده ( رخ، ابتوراتور و ایلیاک ویو) تهیه شد. در زیر این رادیوگرافی ها را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.
این نمای رخ پلویک، خوب تهیه شده است. حفره های ابتوراتور و بال های ایلیاک متقارن بوده و لبه بالایی سمفیز بر روی کوکسیکس قرار دارد. تمام حلقه لگنی دیده شده و نوردهی لگن هم مناسب است. در بررسی خطوط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال مشکل خاصی به نظر نمیرسد مگر کمی عدم تقارن در سیاتیک ناچ بزرگ.
دانسیته ای در ناحیه سیاتیک ناچ دیده میشود که وقعی یا آرتیفکت بودن آن باید در گرافی های دیگر تایید شود. لبه قدامی و خلفی استابولوم به وضوح دیده میشوند و مشکل خاصی ندارند. سقف استابولوم به نظر نرمال است. Tear drop در دو طرف متقارن و نرمال است. مفصل هیپ به نظر Congruent است و ناحیه سمفیز و مفاصل ساکروایلیاک نرمال هستند.
در این نمای ایلیاک، شکسته شدن خط ایلیوایسکیال در ناحیه سیاتیک ناچ بزرگ دیده میشود که نشانه درگیری ستون خلفی استابولوم است. دانسیته سیاتیک ناچ در این ویو هم تکرار شده است.
پس این دانسیته حقیقی است و میتواند متعلق به یک قطعه استخوانی جدا شده از ستون خلفی باشد. بال ایلیاک و لبه قدامی استابولوم که در نمای ایلیاک خوب دیده میشوند در این رادیوگرافی هم دیده شده و به نظر سالم اند. مفصل هیپ به نظر Congruent است.
در این نمای ابتوراتور متاسفانه چرخش پلویس زیاد بوده و نوردهی هم مناسب نیست. کنتراست تصویر کم است. تا آنجا که دیده میشود حفره ابتوراتور و خط ایلیوپکتینئال مشکلی ندارند. لبه خلفی استابولوم خوب دیده نمیشود.
تا این مرحله میتوان گفت مشکل اصلی بیمار درگیری ستون خلفی استابولوم است ولی تا وقتی بررسی بیشتری به توسط سی تی اسکن برای بیمار به عمل نیامده است نمیتوان در باره ماهیت آسیب لگن به دقت اظهار نظر کرد.
در هر بیمار مشکوک به شکستگی در حفره استابولوم و هر بیمار مشکوک به آسیب در ناحیه حلقه لگنی باید سی تی اسکن به عمل آید.
در زیر کات های کلیدی سی تی اسکن بیمار را میتوانید مشاهده کنید. نکته مهم اینست که هیچگاه نمیتوان تنها با دیدن یک یا تعداد معدودی از کات های سی تی اسکن لگن، تشخیص درستی از یک شکستگی در حفره استابولوم را مطرح کرد.
مشخص شدن نوع شکستگی تنها با دقت به تمامی کات های سی تی از بالا به پایین و بصورت سریال امکان پذیر است. تنها در این صورت است که جراح میتواند یک نمای سه بعدی از شکستگی را در ذهن خود مجسم کند.
در این کات در سمت راست تصویر هنوز در بالای سیاتیک ناچ بزرگ هستیم. اثر واضحی از شکستگی دیده نمیشود.
در این کات در سیاتک ناچ هستیم و میبینیم که از قسمت خلف ستون خلفی تکه کوچکی کنده شده است.
در این کات، تکه مذکور بزرگتر شده ولی یک تکه بسیار بزرگتر و کمی ناواضح بدون اینکه به جایی متصل باشد یا منشا آن مشخص باشد ظاهر میشود.
در این کات مشخص میشود که قطعه آزاد، بزرگتر شده و قوس آن نشاندهنده اینست که حاوی سطح مفصلی است. به نظر میرسد این تکه استخوانی، در بین قطعه ای که از ستون خلفی جدا شده و باقیمانده ستون خلفی گیر کرده است.
در این کات میبینیم که قطعه مذکور کوچکتر میشود ولی قطعه جدا شده از ستون خلفی در حال بزرگتر شدن است. یک قطعه کوچک دیگر هم در لترال ستون خلفی در حال ظاهر شدن است.
در این کات قطعه بین ستون خلفی دیگر وجود ندارد ولی قطعه لترال بزرگتر شده است.
دو کات بالایی هنوز بالای استابولوم هستند و میبینیم که قطعه جدا شده از ستون خلفی مرتبا در حال بزرگتر شدن است.
در اینجا وارد سطح مفصلی استابولوم میشویم.
در این کات قطعه کوچک داخل کوتیلوئید فوسا را میبینیم.
در این کات که بتدریج تروکانتر بزرگ در حال ظاهر شدن است میبینیم که سطح جلویی سر فمور دیفکت دارد. قطعه کوچک داخل استابولوم همچنان دیده میشود و شکستگی هنور محدود به ستون خلفی است.
برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان به بازسازی های سه بعدی پلویک دقت کرد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.
در این تصویر شکستگی ستون خلفی استابولوم به وضوح دیده میشود. خط شکستگی در بالا به داخل سیاتیک ناچ بزرگ گسترش پیدا کرده است. یک قطعه بزرگ استخوانی در سیاتیک ناچ دیده میشود. آسیب قدام سر فمور هم با کمی دقت مشخص است.
در این تصویر، که لگن را از نمای پشت نشان میدهد. شکستگی ستون خلفی دیده میشود که نوک محل شکستگی به داخل سیاتیک ناچ رفته و میتواند به عصب سیاتیک آسیب برساند. یک قطعه کوچک از لبه خلفی استابولوم شکسته شده است. و یک قطعه آزاد در سیاتیک ناچ دیده میشود.
در این نما جابجایی شدید ستون خلفی شکسته شده به سمت خلف را میبینیم بطوریکه قطعه آزاد در سیاتیک ناچ در گپ حاصل از شکستگی قرار گرفته است. شکستگی قسمت کوچکی از لب خلفی و شکسته شدن قدام سر فمور هم دیده میشود.
برای تجسم فضایی بهتر از این شکستگی دو فیلم با استفاده از تصاویر سه بعدی سی تی اسکن تهیه شده که میتوانید آنها را در زیر ببینید.
در این فیلم شكسته شدن ستون خلفی استابولوم به وضوح دیده میشود. تكه كوچكی در لبه خلفی استابولوم هم دچار شكستگی شده است. با دقت بیشتر مشاهده میشود كه در محل شكستگی ستون خلفی قطعات كوچكتری از استخوان هم از بدنه اصلی جدا شده اند.
در این فیلم كه فقط یك نیمه از لگن را نشان میدهد میتوان به خوبی هم سطح داخلی لگن و هم پشت ستون خلفی استابولوم را مشاهده كرد. شكستگی ستون خلفی استابولوم و كنده شدن قطعاتی كوچكتر هم از لبه خلفی و هم از دیگر قسمت ها در این فیلم دیده میشود.
بنابر رادیوگرافی و سی تی اسکن های به عمل آمده بیمار دچار یک شکستگی ستون خلفی استابولوم همراه با شکستگی قسمت کوچکی از لبه خلفی شده است. قسمتی از سطح مفصلی کاملا کنده شده و در داخل شکستگی قرار گرفته است. قدام سر فمور هم آسیب دیده است.
درمان
برای بیمار کشش اسکلتال گذاشته شد. هر بیمار با شکستگی در حفره استابولوم که نیاز به عمل جراحی داشته باشد از زمان تشخیص تا زمان جراحی استابولوم باید تحت کشش اسکلتال قرار گیرد. هدف از کشش، دور شدن سر فمور از استابولوم است تا به این وسیله آسیب بیشتری به سر فمور وارد نشود.
کشش همچنین موجب ریداکشن نسبی شکستگی در حفره استابولوم میشود. بهترین روش کشش اسکلتال در این بیماران از طریق پین دیستال فمور است. از طریق پین دیستال فمور میتوان کشش های قویتری نسبت به پین پرگزیمال تیبیا اعمال کرد.
اعمال کشش از طریق پین پرگزیمال تیبیا در بسیاری اوقات موجب فشار زیاد به مفصل زانو میشود و بیمار تا ماهها بعد از جراحی از درد زانو و محل پین پرگزیمال تیبیا احساس ناراحتی میکند. کشش پوستی جایی در مراقبت از شکستگی های حفره استابولوم ندارد.
تنها کمک کشش اسکلتال استفاده از آن در فاصله زمانی مراجعه بیمار به بیمارستان تا زمان جراحی است. کشش اسکلتال امروزه عملا جایی در درمان قطعی شکستگی های حفره استابولوم ندارد.
اگر بیمار نیاز به جراحی دارد باید جراحی شود و اگر نیاز ندارد، باید هر چه زودتر راه اندازی شود. استفاده طولانی مدت از کشش اسکلتال جز آسیب بیشتر، کمکی به بیمار نمیکند.
همانطور که در این گرافی رخ دیده میشود شکستگی توسط دو پلاک بازسازی ۳.۵ فیکس شده است. یک پلاک ۴ سوراخه و یک پلاک ۷ سوراخه. پلاک هفت سوراخه در بالا توسط دو پیچ فیکس شده و در پایین هم با دو پیچ به ایسکیوم فیکس شده است.
در این نمای ابتوراتور، Curve پایین پلاک، بر روی ایسکیوم مشاهده میشود. امتدا پلاک تا روی ایسکیوم این امکان را به جراح میدهد تا بتواند اتصال پرقدرتی را بین پلاک و استخوان با استفاده از پیچ های بلند برقرار کند. پیچ سوراخ انتهایی کاملا بلند بوده و تا راموس ایسکیوپوبیک میرود.
در این نمای ایلیاک، پلاک ۴ سوراخه در ناحیه سیاتیک ناچ دیده میشود. در زیر کات های سی تی بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. برای بررسی صحت ریداکشن شکستگی های حفره استابولوم بعد از جراحی انجام سی تی الزامی است.
رادیوگرافی ساده هیچوقت نمیتواند بطور دقیقی ریداکشن قطعات شکسته شده و موقعیت ایمپلنت ها را نشان دهد. در کات های زیر که از بالا به پایین مرتب شده اند وضعیت قطعات شکسته شده را با دقت میلیمتری میتوان ارزیابی کرد. همچنین میتوان از موقعیت ایمپلنت ها بخصوص پیچ ها مطمئن شد.
این کات بالاترین کات سی تی است. موقعیت Hardware در روی استخوان دیده میشود.
در تصویر بالا میتوان با دقت بیشتری ریداکشن شکستگی ستون خلفی را دید. قطعه آزادی که در سی تی قبل از جراحی در سیاتیک ناچ دیده میشد و در محل شکستگی ستون خلفی قرار گرفته و حاوی سطح مفصلی بود در این کات به خوبی دیده میشود.
این قطعه در واقع قسمتی از سطح مفصلی سوپریور پوستریور استابولوم بود که بعد از خارج شدن از بین قطعات ستون خلفی در محل اصلی خود قرار گرفت. در تصویر بالا این قطعه در زیر ایمپلنت ها و در سطح مفصلی دیده میشود.
در دو کات بالا وضعیت استابولوم در سطح مفصلی دیده میشود.
کات بالا سطح مفصلی را در محاذات Fovea centralis نشان میدهد.
قطعات ریز داخل مفصلی که منشا آنها عمدتا از خرد شدگی قسمتی از قدام سر فمور بود در حین جراحی با شستشو از استابولوم خارج شدند. به نظر میرسد آسیب قسمتی از قدام سر فمور به علت Impinge شدن آن ناحیه روی ستون خلفی استابولوم در حین تروما ایجاد شده است.
آخرین کات سی تی پایینترین قسمت سطح مفصلی ستون خلفی و همچنین موقعیت پیچ ها را در ایسکیوم نشان میدهد.
برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان بازسازی های سه بعدی پلویک را مورد ارزیابی قرار داد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.
در تصویر بالا Quadrilateral plate و ستون خلفی استابولوم دیده میشوند. سر پیچ هایی که از اپروچ خلفی گذاشته شده اند از کورتکس داخلی لگن بیرون زده و دیده میشوند.
در تصویر بالا دو پلاک بازسازی روی کورتکس خلفی ستون خلفی استابولوم دیده میشوند.
پلاک چهار سوراخه به نوک شکستگی در محل سیاتیک ناچ نزدیک تر بوده و پلاک ۷ سوراخه به لبه استابولوم نزدیک تر است.
هر دو پلاک بصورت باترس بر روی شکستگی قرار گرفته اند.
در تصویر فوق که یک بازسازی سه بعدی از نمای ابتوراتور است Curve پلاک ۷ سوراخه و موقعیت و جهت پیچ های پایینی آن دیده میشوند.
در تصویر بالا موقعیت پیچ های بالایی پلاک ها و جهت آنها در بالای استابولوم دیده میشوند.
و در تصویر بالا سطح مفصلی استابولوم قابل دید و ارزیابی است.
بعد از جراحی نیازی به ادامه کشش اسکلتال نیست. بیمار بلافاصله بعد از جراحی حرکت پاسیو مفصل هیپ را شروع میکند و با دو عصای زیر بغل راه میرود. کف پای اندام تحتانی طرف شکسته شده تا شش هفته فقط زمین را لمس میکند. بعد از شش هفته بیمار Partial weight bearing میکند و بعد از سه ماه بدون عصا راه میرود.
برای تجسم فضایی بهتر از وضعیت شکستگی بعد از جراحی، دو فیلم با استفاده از سی تی اسکن سه بعدی تهیه شده که آنها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم مشاهده میشود كه شكستگی ها به توسط دو پلاك 4 و 7 سوراخ فیكس شده است. پلاك ها بر روی ستون و لب خلفی استابولوم قرار گرفته اند.
در این فیلم دو پلاك 4 و 7 سوراخه و پیچ هایی را كه برای فیكس كردن شكستگی ستون خلفی و لب خلفی استابولوم بكار رفته مشاهده میكنید. پایین ترین پیچ پلاك 7 سوراخه كاملا بلند بوده و در استخوان ایسكیوم محكم شده است.