پارگی تاندون زانو که به آن پارگی تاندون پاتلا هم میگویند یکی از آسیب های جدی زانو است که بدنبال وارد شدن ضربات شدید به آن ایجاد میشود. پارگی های جزئی تاندون زانو میتواند موجب درد در زانو شود و در زاه رفتن ایجاد اختلال کند و پارگی کلی تاندون زانو یک آسیب بسیار جدی است که نیازمند جراحی فوری است.
برای فهم پاره شدن تاندون زانو باید ابتدا آناتومی کاربری زانو در ناحیه این تاندون را قدری بیشتر مطالعه کرد.
آناتومی کاربردی
تاندون ها یا زردپی ها طناب های بافتی حد واسط بین عضله و استخوان هستند. به توسط آنها است که عضله نیروی خود را به استخوان اعمال کرده و موجب حرکت استخوان در محل مفصل میشود.
تاندون زانو که به آن تاندون کشکک یا تاندون پاتلا Patellar tendon هم میگویند کمی فرق دارد و یک استثنا است. این تاندون در واقع دو استخوان را به هم متصل میکند. تاندون کشکک در زیر استخوان کشکک قرار دارد و آنرا به قسمت های بالایی درشت نی متصل میکند. برای اینکه متوجه این تفاوت شویم کمی توضیح بیشتر ضروری است.
عضله اصلی برای مستقیم کردن زانو عضله چهارسر ران Quadriceps است. این عضله در جلوی ران قرار دارد. در پایین ترین قسمت این عضله، تاندون چهارسر ران Quadriceps tendon آن را به استخوان کشکک متصل میکند.
استخوان کشکک هم به توسط تاندون کشکک به استخوان درشت نی متصل میشود. در واقع کشکک یک استخوان حد واسط بین تاندون چهارسر و تاندون کشکک است. بدین طریق عضله چهارسر راه طولانی تری را برای اتصال به استخوان برگزیده است و از طریق دو تاندون و یک استخوان کشکک در نهایت به استخوان هدف یعنی استخوانی که میخواهد حرکت دهد متصل میشود.
پارگی تاندون زانو ممکن است کامل یا ناقص باشد. محل پارگی آن معمولاً در محل اتصال به کشکک است و حتی میتواند هنگام پاره شدن، تکه های کوچکی از استخوان کشکک را نیز با خود جدا کند.
البته آسیب ممکن است خفیف تر بوده و فقط بصورت کش آمدن تاندون زانو باشد.
اگر پارگی این تاندون در زمینه یک بیماری دیگر باشد معمولاً محل پارگی در وسط تاندون است. این پارگی بیشتر در افراد میانسال و آنها که درگیر فعالیت های ورزشی مثل دویدن و جهیدن هستند اتفاق میفتد.
علل پارگی تاندون زانو
مهمترین علل پارگی عبارتند از
آسیب به تاندون به علت ورود ضربه
در این حالت یک نیروی بسیار قوی که بیش از تحمل تاندون است موجب پارگی تاندون زانو میشود. شایعترین آنها عبارتند از
ضربه مستقیم
مانند سقوط از ارتفاع یا ضربه مستقیم به جلوی زانو و محل تاندون زانو که میتواند موجب پارگی آن شود.
ممکن است پارگی تاندون زانو بر اثر اصابت مستقیم یک جسم تیز به تاندون هم ایجاد شود
پریدن
این وضعیت موقعی پیش میاید که فرد در حین جهش به سمت بالا و یا در حال فرود آمدن روی کف پا به زمین است و زانو کمی در حالت خم قرار گرفته است. در این حال به ناگهان تاندون زانو تحت کشش زیادی قرار گرفته و پاره میشود.
ضعیف بودن تاندون زانو
گاهی اوقات علت پاره شدن تاندون زانو در قوی بودن نیروی وارد شده به تاندون نیست بلکه به علت ضعیف بودن تاندون است. علل مختلفی میتوانند موجب ضعیف شدن تاندون زانو یا همان تاندون کشکک شوند. همه این علت ها میتوانند زمینه را برای پاره شدن تاندون زانو فراهم کنند.
تاندنیت کشکک
تاندنیت کشکک Patellar tendonitis یا تاندنیت پاتلا به معنای التهاب تاندون کشکک است. التهاب تاندون کشکک در کسانی که زیاد میدوند یا ورزش های جهشی انجام میدهند بوجود میاید. در این افراد براثر کشیدگی های مکرر در تاندون، پارگی های خفیف میکروسکوپی در آن بوجود میاید که موجب التهاب تاندون میشود. به تاندنییت کشکک Jumper’s knee هم میگویند.
تزریق کورتون
تزریق داروهای حاوی کورتون در اطراف تاندون زانو میتواند موجب ضعیف شدن آن شود. و این ضعف احتمال پاره شدن تاندون زانو را افزایش میدهد. پزشک ممکن است تزریق کورتون را به منظور درمان تاندنیت پاتلا انجام داده باشد.
مصرف خوراکی کورتون و گاهی مصرف هورمون های استروئیدی که در بدنسازی بکار میرود هم ممکن است تاندون را آنقدر ضعیف کند که ضربه نه چندان شدیدی بتواند موجب پارگی تاندون زانو شود.
بیماری های مزمن
بیماری های مزمن میتوانند با اختلال در خونرسانی یا تغذیه بافتی تاندون زانو موجب ضعیف شدن آن شوند و زمینه را برای پارگی آن مهیا کنند. شایع ترین این بیماری ها عبارتند از بیماریهای مزمن کلیوی، روماتیسم، دیابت، عفونت، بیماری های متابولیک و کلسترول بالا
جراحی
بعضی اعمال جراحی زانو ممکن است احتمال بروز پارگی تاندون زانو را افزایش دهند مثل تعویض مفصل زانو و یا بازسازی رباط صلیبی. در حین انجام این اعمال جراحی ممکن است به تاندون زانو آسیب وارد شود.
انواع پارگی تاندون زانو
پاره شدن تاندون زانو ممکن است جزئی یا کلی باشد. در پارگی جزئی قسمتی از تاندون پاره شده و قسمتی دیگر سالم است و اتصال خود را حفظ کرده است و به اصطلاح تاندون نیم بر شده است. در پارگی کامل کل بدنه تاندون پاره شده و کنده شده است.
پارگی تاندون از طرف دیگر میتوان با یا بدون قطعه استخوان باشد. یعنی ممکن است همراه با پاره شده تاندون یک تکه استخوانی از محل اتصال تاندون به کشکک یا به درشت نی از هم کنده شود.
علائم پارگی تاندون زانو چیست
یکی از مهمترین علائم پارگی تاندون زانو احساس یا شنیدن صدای پاره شدن تاندون است. هنگام پاره شدن تاندون بیمار یک صدای ناگهانی تقه را در زانوی خود احساس میکند و اگر شدید باشد میشنود که صدای پارگی است. بدنبال آن درد و تورم در جلوی زانو ایجاد میشود. دیگر علائم عبارتند از :
- فرو رفتگی پوست درست در زیر استخوان کشکک یعنی جایی که تاندون به استخوان میچسبد بوجود میاید
- خونمردگی و کبودی در محل پارکی تاندون
- حساسیت به فشار در محل پارگی یعنی فشار دادن محل پارگی دردناک است
- بالا رفتن و جابجا شدن کشکک به بالاتر از محل طبیعی خود، چون دیگر به توسط تاندون زانو یا تاندون کشکک به درست نی متصل نیست
- عدم توانایی فرد در مستقیم کردن زانو. بیمار دیگر نمیتواند بصورت ارادی زانوی خود را مستقیم کند
- بیمار مشکل در راه رفتن دارد چون نیروی عضله چهارسر دیگر نمیتواند زانو را راست نگه دارد و زانو خلی میکند
تشخیص پاره شدن تاندون زانو
مانند هر بیماری یا آسیب دیگر تشخیص این مشکل به توسط پزشک ابتدا با سوالات پزشک از بیمار است. سوالات بیشتر در مورد عواملی است که در بالا ذکر کردیم که احتمال پاره شدن تاندون زانو را زیاد میکنند.
بعد معاینه هایی انجام میشود که در آن پزشک به دنبال علائمی میگردد که در قسمت علائم بیماری ذکر کردیم. در غالب موارد با همین اطلاعات میتوان آسیب وارده را تشخیص دارد.
با این حال برای تایید تشخیص میتوان از تصویربرداری مانند رادیوگرافی ساده و ام آر آی هم استفاده کرد.
مهمترین علامت در عکس پارگی تاندون زانو بالا رفتن کشکک است. علت این است که کشکک به علت پارگی تاندون خود اتصالش را به استخوان درشت نی از دست داده است و در نتیجه انقباض عضله چهارسر به سمت بالا جابجا میشود.
ام آر آی هم میتواند محل پاره شدن تاندون زانو را با دقت بسیار بالایی نشان دهد.
درمان پارگی تاندون زانو
در صورت پارگی تاندون زانو این پارگی خودبخود خوب نمیشود و اگر بدون درمان باقی بماند بیمار دچاز ضعف شدید در عضله چهارسر ران میشود. این ضعف خود را بصورت خالی شدن زانو و ناتوانی در راه رفتن و لنگش نشان میدهد.
انتخاب نوع درمان به توسط پزشک ارتوپد با در نظر گرفتن عوامل متعددی مثل علت پارگی، نوع پارگی، سن بیمار، درجه فعالیت بیمار و عوامل دیگر متغییر است.
درمان غیر جراحی
درمان پارگی تاندون زانو بدون جراحی معمولاً برای پارگی های کوچک و ناقص استفاده میشود. در این روش درمانی با استفاده از یک بریس که دور ران و زانو و ساق بسته میشود زانو در حالت مستقیم نگه داشته شده و به آن تا حدود ۶-۳ هفته اجازه خم شدن نمیدهند.
در این مدت به بیمار توضیح داده میشود برای راه رفتن از دو عصای زیر بغل استفاده کند.
بعد از آن نرمش هایی برای بهبود دامنه حرکت زانو و تقویت عضله چهارسر ران به بیمار آموزش داده شده و توسط بیمار اجرا میشود.
درمان جراحی
اکثر کسانی که دچار پارگی تاندون زانو شده اند نیاز به جراحی دارند. جراحی تاندون زانو بصورت ترمیم محل پارگی است. برای جراحی معمولا جراح با دریل دو یا سه تونل در استخوان کشکک درست کرده و نخ بخیه را چند بار از تاندون پاره شده عبور داده تا کاملا به تاندون محکم شود. بعد سر نخ ها را از درون تونل ها عبور میدهد و از طرف دیگر تونل ها خارج کرده و بخیه میزند.
در روش دیگر همین نخ های بخیه که چند بار از درون تاندون عبور داده میشوند به پیچ های بسیار ظریفی به نام انکر anchor یا لنگر متصل شده و این پیچ ها درون استخوان کشکک پیچیده میشوند.
عمل تاندون زانو هر چه زودتر انجام شود نتیجه درمان بهتر است.
تاخیر در درمان پارگی تاندون زانو موجب فاصله گرفتن دو طرف پارگی شده و بهم رساندن مجدد آنها را بسیار مشکل میکند. اگر بیش از یک ماه از پارگی گذشته باشد بهم رساندن دو سر پارگی ممکن است ناممکن باشد. در این موارد پزشک جراح ممکن است از محل دیگری از بدن بیمار تاندون گرفته و در محل پارگی پیوند بزند.
مراقبت بعد از جراحی
بعد از عمل جراحی کل اندام تحتانی به مدت حدود شش هفته به توسط یک بریس یا گچ بلند حمایت میشود تا زانو را در حالت مستقیم نگه داشته و مانع از خم شدن آن شود. این اقدام برای این انجام میشود تا تاندون ترمیم شده و تحت کشش قرار نگیرد و فرصت کافی برای ترمیم داشته باشد.
در این مدت بیمار برای راه رفتن از دو عصای زیر بغل استفاده میکند. در ابتدا به بیمار توصیه میشود به مدت حدود سه هفته در هنگام راه رفتن پای عمل شده را طوری روی زمین فشار دهد که فقط انگشتان پا با زمین تماس پیدا کنند.
بعد از سه هفته به او اجازه داده میشود تا در هنگام راه رفتن 50 درصد وزن خود را بر روی پای عمل شده به زمین فشار دهد و بعد از شش هفته به او اجازه داده میشود که همه وزن بدن را در هنگام راه رفتن بر روی هر دو پا وارد کند.
علت این پروتکل این است که در هنگام فشار دادن پا بر روی زمین عضله چهارسر ران منقبض میشود و این انقباض تاندون زانو را تحت کشش شدیدی قرار میدهد. این کشش در هفته های اولیه بعد از عمل ممکن است موجب پارگی محل ترمیم شود و مناسب نیست.
بعد از خارج کردن بریس یا گچ که زمان آن را پزشک معالج تعیین میکند نرمش های مخصوصی زیر نظر متخصص ارتوپد و فیزیوتراپ برای بدست آوردن مجدد دامنه حرکتی زانو و افزایش قدرت عضلات ران به توسط بیمار انجام میشود.
بیمار بعد از سه ماه میتواند به فعالیت های روزمره و بعد از شش ماه به فعالیت های ورزشی برگردد.
غالب بیماران بعد از بهبودی پارگی تاندون زانو میتوانند به فعالیت طبیعی قبل از آسیب برگردند.
پیشگیری از پاره شدن تاندون زانو
قطعا پیشگیری از بروز بیماری مهمتر از ایجاد آن و بعد درمان است. مهمترین راه های پیشگیری از پاره شدن تاندون زانو عبارتند از
- حفظ قابلیت انعطاف زانو با انجام مداوم نرمش های کششی. بخصوص در ورزشکاران قبل از شروع ورزش باید برای نرمش های کششی و گرم کردن بدن وقت گذاشت و آنها را به اندازه کافی انجام داد
- تقویت عضلات چهارسر ران و همسترینگ هم میتواند تا حدود زیادی از پارگی تاندون زانو پیشگیری کند
- عضلات ضعیف ران از علل مهم زمینه ساز بروز پارگی تاندون است
- عدم وارد کردن فشار بیش از حد تحمل بدن بسیار مهم است. باید بدانیم بدن ما و زانوی ما تا چه حد تحمل فشار و کشش را دارد و نیروی بیش از تحمل را به آن وراد نکنیم
عوارض احتمالی بعد از جراحی
مانند هر جراحی دیگر این آسیب هر ممکن است بعد از درمان دچار مشکلاتی شود که شایعترین آنها عبارتند از
- ضعف در راست کردن زانو وقتی بوجود میاید که ترمیم و بازسازی تاندون دچار اشکال شده باشد و محل ترمیم عملکرد مناسبی نداشته باشد
- محدودیت در خم کردن کامل زانو. به این معنی که بیمار نمیتواند خوب زانو را خم کند. این عارضه به علت ایجاد بافت اسکار در اطراف محل جراحی ایجاد میشود و معمولا علت آن انجام ندادن به موقع فیزیوتراپی و حرکات زانو بعد از جراحی است
- گاهی اوقات محل ترمیم مجدداً پاره میشود که در این صورت توانایی در راست کردن زانو مجددا از دست میرود. در این موارد جراحی باید مجددا انجام شود
- ممکن است بعد از ترمیم محل کشکک در جلوی زانو کمی جابجا شده باشد. این یک عارضه تکنیکی است
- عوارض عمومی دیگری هم هستند مانند عفونت بعد از جراحی یا احتمال بروز لخته در ساق