نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار خانم ۲۲ ساله ایست که بدنبال ضربه شدید یک موتورسیکلت سوار، به زمین خورده و بلافاصله دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. بعد از انتقال به بیمارستان اولیه و انجام اقدامات لازم بیمار جهت ادامه درمان به بیمارستان دیگری منتقل شد.
در موقع پذیرش، بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و در اندام های تحتانی مشکل عروقی و عصبی وجود نداشت. آسیب جدی به اندام های دیگر بیمار و به اندام های حیاتی وی بر اثر تروما وارد نشده بود. حرکت اندام نحتانی چپ دردناک بوده و فشار به کرت ایلیاک سمت چپ موجب درد میشد. روی ناحیه لگن زخم یا کبودی وجود نداشت.
در رادیوگرافی های سه گانه ژوده که از ناحیه لگن بیمار به عمل آمد شکستگی در حفره استابولوم دیده شد. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان تصویر بزرگتر آن را مشاهده کرد.
در این رادیوگرافی رخ لگن، شکستگی در سطح weight bearing استابولوم دیده میشود که موجب تغییر در congruency استابولوم شده است. خط شکستگی به ستون قدامی استابولوم امتداد یافته و به نظر میرسد که از بین ASIS و AIIS خارج شده است. pelvic brim در سمت چپ نسبت به سمت راست تغییر شکل داده و نامتقارن شده است. به نظر میرسد خط شکستگی در دو ناحیه، پلویک بریم را قطع کرده است.
در ناحیه جلویی که در ریشه راموس فوقانی پوبیس بوده و در ناحیه خلفی. به نظر میرسد تغییر شکل در قسمت خلفی به علت شکسته شدن خط ایلیوایسکیال است چون قسمتی از این خط را میتوان در قسمت پایینتر دید که بر روی فووآ سنترالیس افتاده و در بالا تا محل شکستگی امتداد یافته است.
با اینحال بدون دیدن ویو ایلیاک تمیتوان به درستی راجع به خط ایلیوایسکیال و آسیب ستون خلفی نظر داد. شکستگی حفره ابتوراتور در نزدیکی سمفیز پوبیس و در زیر tear drop دیده میشود.
در این ویو ابتوراتور، شکسته شدن بالای استابولوم و پیدا شدن gap در آن دیده میشود. شکسته شدن خط ایلیوپکتینئال و شکسته شدن راموس ایسکیوپوبیک هم قابل مشاهده است. یک اسپایک نوک تیز در قسمت خلفی دیده میشود که قاعدتا باید مربوط به ستون خلفی باشد.
متاسفانه ویو ایلیاک بیمار در دسترس نیست.
با در نظر گرفتن اطلاعات ذکر شده چون خط شکستگی از بین دو خار خاصره قدامی خارج شده است پس احتمالا ستون قدامی شکسته شده است. دیدن اسپایک در پشت استابولوم میتواند نشان دهنده درگیری احتمالی ستون خلفی باشد. در ضمن به نظر میرسد حلقه ابتوراتور هم شکسته شده است. این سه تغییر در شکستگی های دو ستونی و شکستگی های تی و شکستگی های ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی دیده میشوند.
قدم بعدی تهیه سی تی اسکن از بیمار است. نکته مهم در بررسی کاتهای آگزیال سی تی اسکن دیدن همه آنها بصورت سریال و از بالا به پایین است. تکیه به یک یا تعداد معدودی کات آگزیال در بسیاری اوقات موجب خطای تشخیص میشود.
در زیر تعدای از کاتهای سی تی این بیمار که از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.
در کات بالا خط شکستگی از محل اتصال کورتکس قدامی ستون قدامی به قسمت های بالایی کوادری لترال پلیت خارج شده و در محاذات کورتکس قدامی به طرف قدام میرود.
در این کات که از کات قبلی پایین تر است همچنان خط شکستگی قبلی دیده میشود و بتدریج شکستگی جدیدی در کورتکس خلفی ستون خلفی شکل میگیرد.
در این کات همچنان آثار محوی از شکستگی ستون قدامی دیده میشود. یک خط شکستگی بطور عمودی از محل تلاقی خط شکستگی ستون قدامی و کوادری لترال پلیت به سمت ستون خلفی امتداد میابد. این از علائم مشخصه شکستگی های ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی است. همچنین شکستگی جداگانه ای در کورتکس لترال قابل مشاهده است.
در کات بالا خطوط شکستگی ذکر شده همچنان وجود دارند. شکستگی کورتکس لترال قدری به خلف رفته است.
این کات درست از دام استابولوم گذشته است. خط شکستگی جلویی که تقریبا افقی است همان خط شکستگی ستون قدامی بوده و خط شکستگی خلفی که تقریبا عمودی است دسته همی ترانسورس خلفی شکستگی است.
در دو کات بالایی میبینیم که خط شکستگی عمودی بتدریج به سمت لترال سیر میکند.
و در دو کات بالا امتداد خط شکستگی ستون قدامی را به ریشه راموس فوقانی پوبیس میبینم.
تصاویر پایین بازسازی سه بعدی همی پلویس طرف آسیب دیده را نشان میدهند. این تصاویر تصور فضایی بهتری را از شکستگی به ما میدهند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
در این ویو دیده میشود که خط شکستگی ستون قدامی که در قسمت بالا بصورت گرین استیک و ناکامل است به طرف پلویک بریم رفته و سپس به طرف کوادری لترال پلیت رفته و در آنجا به دو شاخه میشود یکی به ریشه راموس فوقانی پوبیس رفته و از آنجا خارج میشود و دیگری به حفره ابتوراتور میرود. این نشانه شکستگی ستون قدامی است.
از طرف دیگر دیده میشود که خط شکستگی از بالاترین قسمت سیاتیک ناچ بزرگ شروع شده و به طرف کوادری لترال پلیت رفته و در آنجا به خط شکستگی ستون قدامی متصل میشود. این نشان دهنده امتداد یافتن شکستگی ستون قدامی از نیمه راه به طرف ستون خلفی است. به این وضعیت همی ترانسورس خلفی میگویند.
در این ویو که همی پلویس را از سمت پشت نشان میدهد شکستگی ستون خلفی بهتر دیده میشود. خط شکستگی ناکاملی از خط اصلی شکستگی به طرف لبه خلفی استابولوم کشیده شده است.
با توضیحات ذکر شده شکستگی بیمار در واقع یک شکستگی ستون قدامی و همی ترانسورس خلفی است.
سه فیلم با استفاده از تکنولوژی سی تی اسکن سه بعدی از لگن بیمار قبل از جراحی تهیه شده است. دیدن این فیلم ها به درک بهتر الگوی شکستگی کمک میکند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم خط شكستگی ستون قدامی لگن از جلوی بال ایلیوم شروع میشود. این شكستگی در بال ایلیوم ناكامل و بدون جابجایی است ولی با حركت به طرف پلویك بریم جابجایی بیشتر میشود. در پلویك بریم خط شكستگی تغییر مسیر داده و از لبه قدامی استابولوم بیرون میرود. شاخه ای از شكستگی از كوادری لترال پلیت به سمت ستون خلفی و سیاتیك ناچ میرود.
خط شكستگی در سیاتیك ناچ هم با جابجایی همراه است و از آنجا مجددا به سمت لبه كرت ایلیاك میرود. این الگو را شكستگی ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی میگویند. همی ترانسورس به این علت است كه مانند یك شكستگی عرضی ولی نیمه ای از آن ستون خلفی را قطع میكند.
در این فیلم كه میتوان گفت معادل یك تصویر رادیوگرافی معمولی ولی از زوایای گوناگون است میتوان قطع شدن خط ایلیوپكتینئال را در نمای ابتوراتور و قطع شدن خط ایلیوایسكیال را در نمای ایلیاك دید. همچنان شكستگی لبه بال ایلیوم هم دیده میشود. این فیلم در واقع هر سه نمای ژوده لگن را نشان میدهد.
در این فیلم یك نیمه لگن دیده میشود. اگر از سمت داخل لگن به آن نگاه كنیم متوجه میشویم كه خط شكستگی ستون خلفی از سیاتیك ناچ به طرف كوادری لترال پلیت رفته و سپس به ریشه راموس فوقانی و تحتانی امتداد پیدا میكند.
درمان
به علت درگیر بودن سطح weight bearing استابولوم و gap ایجاد شده بیمار نیاز به ریداکشن شکستگی دارد.
در سال های اخیر تلاش هایی برای انجام جااندازی بسته شکستگی های حفره استابولوم و فیکساسیون پرکوتانه انجام شده ولی بدلایلی موفقیت مطلوبی کسب نکرده است. جااندازی بسته فقط در چند روز اول بعد از شکستگی موثر است و بعد از گذشت ۵-۳ روز بسرعت توانایی خود را در بدست آوردن نتیجه ای قابل قبول از دست میدهد.
با در نظر گرفتن اینکه حتی ۳-۲ میلیمتر جابجایی در سطح استابولوم میتواند در نتیجه درمان تاثیر گذار باشد، ارزیابی دقت ریداکشن حتی با بهترین سی آرم ها هم به خوبی قابل انجام نیست.
امروزه از جااندازی بسته و فیکساسیون پرکوتانه در موارد خاص از شکستگی های حفره استابولوم استفاده میشود. مثلا در کسانی که به علت مشکلات فیزیولوژیک کاندید مناسبی برای یک جراحی باز نیستند و شکستگی یا بطور اولیه جابجایی کمی داشته و یا مال ریداکشن باقیمانده از طرف بیمار قابل تحمل است.
از زمان بستری بیمار در بیمارستان تا موقع عمل جراحی باید اندام تحتانی طرف شکسته شده تحت کشش اسکلتال باشد تا هم قطعات شکسته شده را تا حدودی در کنار یکدیگر نگه دارد و هم مانع آسیب دیدن بیشتر غضروف استابولوم و سر فمور شود. کشش اسکلتال بهتر است در ناحیه دیستال فمور باشد تا هم نیروی کشش بهتر اعمال شود و هم به مفصل زانو آسیب کمتری وارد شود.
جراحی شکستگی های ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی معمولا از طریق اپروچ قدامی انجام میشود. از طریق این اپروچ هم میتوان به ستون قدامی و هم به ستون خلفی دسترسی داشته و ریداکشن را انجام داد.
رادیوگرافی های ساده بعد از جراحی بیمار در زیر مشاهده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
ویو رخ بالا نشان میدهد که برای فیکسیشن از یک پیچ لگ در ستون قدامی و یک پلاک بر روی پلویک بریم استفاده شده است.
ویو ابتوراتور بالا مسیر پیچ لگ در ستون قدامی را بهتر نشان میدهد. همچنین نشان میدهد که پلاک پلویک بریم یک پلاک چهار سوراخه است که پیچ های آن به ستون خلفی رفته اند.
در ویو ایلیاک دیده میشود که پیچ های عقب پلاک روی پلویک بریم به intact ilium رفته اند و پیچ های جلویی به ستون خلفی وارد شده اند پس این پلاک میتواند اینتکت ایلیوم را به ستون خلفی متصل کند و چون پایه بازسازی در واقع اینتکت ایلیوم است، این پلاک ستون خلفی را بعد از ریداکشن به قسمت ثابت و پایدار لگن فیکس میکند.
برای بررسی دقت ریداکشن و بررسی وضعیت پیچ ها نسبت به مفصل بعد از جراحی باید از سی تی اسکن استفاده کرد. رادیوگرافی ساده هیچگاه نمیتواند دقت ریداکشن را به تصویر بکشد. گاهی اوقات جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم ممکن است در یک ویو دیده نشود. در زیر کاتهای آگزیال سی تی بیمار بعد از جراحی نشان داده شده است. کاتها از بالای لگن به سمت پایین مرتب شده است.
در کات بالا که از بالای استابولوم عبور کرده است ریداکشن ستون های قدامی و خلفی و همچنین سطح مقطع پیچ ها دیده میشود.
کات بالا اولین کاتی است که از بالاترین قسمت استابولوم عبور کرده است. به علت اینکه سی تی بلافاصله بعد از جراحی گرفته شده است دانسیته هوا در این کات در داخل دام استابولوم قابل مشاهده است.
در کات بالا غیر از ریداکشن قطعات، سطح مقطع پیچ لگ ستون قدامی و دو پیچی که از پلویک بریم به ستون خلفی رفته اند دیده میشود.
در این کات یکی از پیچ ها به خود را به پایین تر در ستون خلفی رسانده است
ریداکشن ستون قدامی و سطح مقطع پیچ لگ در این کات قابل مشاهده است.
با دقت به تصاویر بازسازی شده سه بعدی بعد از عمل جراحی میتوان تجسم فضایی بهتری از ریداکشن و پلاک ها داشت. با کلیک بر روی تصاویر زیر، میتوان نمای بزرگتری از آنها را دید.
در ویو بالا پلاک چهار سوراخه ایکه بر روی پلویک بریم قرار گرفته است دیده میشود. با کمی دقت میبینیم که باقیمانده خط ناکامل شکستگی از پیچ دوم خلفی پلاک به سمت کرت ایلیاک امتداد یافته ولی به آن نمیرسد. این نشاندهنده آنست که پلاک در واقع روی شکستگی ستون قدامی را باترس کرده است.
در واقع قسمت خلفی و مدیال قطعه شکسته شده ستون خلفی به توسط پلاک ردیوس و فیکس شده و قسمت قدامی آن به توسط پیچ لگ که از راموس فوقانی پوبیس عبور کرده و به داخل قطعه شکسته شده ستون قدامی رفته فیکس شده است.
این پلاک همچنین وظیفه ریداکشن ستون خلفی را همم به عهده دارد. آثار پیچ لگ ستون قدامی در راموس فوقانی پوبیس دیده میشود. گرچه بنظر میرسد این پیچ از قسمت مدیال راموس بیرون زده است در واقع اینچنین نیست.
در مواقعی که یک پیچ داخل استخوان، به کورتکس زیاد نزدیک میشود نرم افزار سه بعدی ساز سی تی اسکن آنرا از ورای استخوان نشان میدهد و این تصور به وجود میاید که پیچ روی کورتکس است در حالیکه پیچ ذکر شده در تمام طول مسیرش از داخل استخوان عبور میکند.
در تصویر بالا محل ورود پیچ لگ ۳.۵ کورتیکال که از استخوان جوکستاسمفیزیال شروع میشود قابل مشاهده است. خط منقطع در روی کورتکس داخلی ایلیوم، درن کار گذاشته شده در حین جراحی است.
تصویر بالا سطح خلفی ستون خلفی را نشان میدهد. ریداکشن ستون خلفی و آثار نوک پیچ هایی که از اینتکت ایلیوم به ستون خلفی رفته اند دیده میشود.
سطح خلفی پشت لگن از نمای بالا دیده میشود.
در تصویر بالا مسیر پیچ های پلاک دیده میشوند. دو پیچ جلویی به داخل ستون خلفی و به طرف ایسکیال اسپاین رفته اند.
در این نمای اینلت نشان داده شده که پیچ لگ ستون قدامی از سمت داخلی راموس فوقانی به سمت داخل تر نرفته است.
و در تصویر بالا دیده میشود که پیچ لگ ستون قدامی مسیر خود را از بین سطح فوقانی راموس فوقانی و ستون قدامی از یک طرف و استابولوم از طرف دیگر طی کرده و به قطعه شکسته شده ستون قدامی وارد میشود.
سه فیلم با استفاده از تکنولوژی سی تی اسکن سه بعدی از لگن بیمار بعد از جراحی تهیه شده است. دیدن این فیلم ها به درک بهتر الگوی شکستگی کمک میکند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه از یك پلاك چهار سوراخه بر روی پلویك بریم برای فیكس كردن شكستگی ستون قدامی استابولوم استفاده شده است. یكی از پیچ های این پلاك به ستون خلفی رفته و شكستگی آن را فیكس كرده است. یك پیچ بلند كه از نزدیكی سمفیز پوبیس به درون شاخه فوقانی پوبیس رفته به بیحركت كردن ستون قدامی كمك كرده است.
در این فیلم مسیر پیچ های بلندی كه بكار رفته است مشاهده میشود. چهار پیچ از پلاك روی پلویك بریم عبور كرده است كه نه تنها آن را به استخوان زیر خود فیكس كرده بلكه به ستون خلفی رفته اند و در نتیجه شكستگی ستون خلفی را هم فیكس و بیحركت كرده اند. یك پیچ بلند لگ در راموس فوقانی پوبیس قرار گرفته و آن را فیكس كرده است.
در این فیلم یك نیمه لگن دیده میشود. اگر از سمت داخل به حفره لگن نگاه كنیم میبینیم كه شكستگی در سیاتیك ناچ و ستون خلفی بسته شده است بدون اینكه از اپروچ خلفی استفاده شده باشد و بدون اینكه پشت ستون خلفی در معرض دید قرار بگیرد.