شکستگی ایلیوم. بررسی تخصصی

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۳۶ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و توانایی راه رفتن را از دست داده است. در مراجعه به اولین مرکز درمانی بعد از تهیه رادیوگرافی تشخیص شکستگی در ناحیه لگن داده شده و به مرکز ما ارجاع داده شد. در بدو ورود، بیمار از لحاظ همودینامیک مشکلی نداشته و شکستگی در نواحی دیگر یدن نداشت.

معاینه عروقی و عصبی اندام های تحتانی هم طبیعی بود. نتیجه معاینه بیمار درد شدید در همی پلویس راست بود که با حرکات اندام تحتانی راست تا حدودی و با فشار به کرت ایلیاک راست بشدت افزایش میافت. تندرنس بر روی کرت ایلیاک و پوبیس سمت راست وجود داشت.

در بدو ورود برای بیمار پین دیستال فمور با ۱۵ کیلوگرم تراکشن اسکلتال گذاشته شد. از تشک مواج برای پیشگیری از زخم بستر استفاده شد. بیمار تحت پروفیلاکسی شیمیایی با انوکساپارین و پروفیلاکسی مکانیکی با Sequential Compression Device SCD قرار گرفت.

رادیوگرافی های رخ و مایل از ناحیه حلقه لگنی به عمل آمد. در زیر تعدادی از رادیوگرافی های ناحیه پلویک بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در گرافی رخ بالا در نگاه اول به نظر میرسد همی پلویس راست کلا به سمت بالا جابجا شده است. فاصله عمودی سیاتیک ناچ بزرگ و پایین ترین قسمت مفصل ساکروایلیاک در سمت راست بیشتر شده است.

تصویر مشکوکی از شکستگی در بال ایلیاک راست که تا سیاتیک ناچ ادامه یافته دیده میشود. شکستگی در راموس تحتانی پوبیس و تغییر شکل در محل اتصال راموس فوقانی و پلویک بریم دیده میشود. تغییر شکل خاصی ناشی از شکستگی در ساکروم یا استابولوم ها دیده نمیشوند

در ایلیاک ویو نکته غیر طبیعی دیده نمیشود

در ابتوراتور ویو شکستگی کامل راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس دیده میشوند. تا اینجا مشخص شده که بیمار ما دچار ضایعه حلقه لگنی در جلو و به احتمال زیاد در پشت است.

برای بررسی بیشتر ضایعات، بخصوص ضایعات خلفی که تشخیص آنها با رادیوگرافی ساده بسیار مشکل است، نیاز به تهیه سی تی اسکن از لگن بیمار وجود دارد. در زیر کاتهای مهم لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

این کات شکستگی بال ایلیوم را در قسمت های فوقانی یعنی در حدی که هنوز مهره های کمری وجود دارند نشان میدهد.

دو کات بالا نشان میدهند که شکستگی ایلیوم تا توبروزیته ایلیوم در نزدیکی مفصل ساکروایلیاک هم کشیده شده است.

دو کات بالا نشان میدهند که بجز شکستگی توبروزیته ایلیاک، در رفتگی در قدام مفصل ساکروایلیاک هم وجود دارد.

در دو کات بالا مشاهده میشود که شکستگی ساکروم در نزدیکی مفصل ساکروایلیاک بوجود آمده و موجب تغییر شکل آلای ساکروم و چرخش آن به سمت مدیال شده است.

شکستگی داخل مفصلی توبروزیته ایلیوم و دررفتگی قدام مفصل ساکروایلیاک که در واقع یک fracture- dislocation را بوجود آورده اند تا پایین ترین قسمت های مفصل ساکروایلیاک کشیده شده است.

کات بالا شکستگی در ریشه راموس فوقانی پوبیس، بسیار نزدیک به استابولوم را نشان میدهد. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

نمای بالا که تقریبا با یک زاویه اینلت تهیه شده است شکستگی واضح ایلیوم در قسمت خلف و شکستگی  راموس های پوبیس در قسمت قدام را نشان میدهد. قسمت قدام ساکرال آلا شکسته و به سمت داخل چرخیده است.

مفصل ساکروایلیاک در قسمت قدام کاملا باز شده و سطح مفصلی ایلیوم دیده میشود. شکستگی قسمتی از لب قدامی استابولوم در سمت چپ دیده میشود که به لحاظ کوچکی و پایداری مفصل نیازی به فیکسیشن ندارد.

ویو بالا شکستگی راموس های پوبیس را بهتر نشان میدهد ولی در همین زاویه هم مشخص است که مفصل ساکروایلیاک باز شده است.

اطلاعات جدیدی که در این نما وجود دارد، ادامه یافتن شکستگی به داخل مفصل ساکروایلیاک و سیاتیک ناچ است. به نظر میرسد قطعه خلفی ایلیوم اتصال خود را به ساکروم حفظ کرده و قطعه جلویی کاملا جابجا شده و از مفصل ساکروایلیاک در رفته است. با در نظر گرفتن اطلاعات فوق بیمار ما دچار یک شکستگی کاملا ناپایدار حلقه لگنی است.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

در این فیلم شكستگی استخوان ایلیوم در سمت راست، شكستگی آلای استخوان ساكروم در سمت راست، نیمه دررفتگی مفصل ساكروایلیاك، شكستگی استخوان های پوبیس راست و چپ و شكستگی تكه كوچكی از لبه قدامی استابولوم چپ دیده میشود.

در این فیلم كه دیدن یك رادیوگرافی ساده لگن از زوایای مختلف را تقلید میكند میتوان شكستگی استخوان ایلیوم و دررفتگی مفصل ساكروایلیاك در سمت راست و شكستگی های استخوان پوبیس را مشاهده كرد.

در این فیلم شكستگی استخوان ایلیوم در سمت راست، شكستگی آلای استخوان ساكروم در سمت راست، نیمه دررفتگی مفصل ساكروایلیاك، شكستگی استخوان های پوبیس راست و چپ و شكستگی تكه كوچكی از لبه قدامی استابولوم چپ دیده میشود.

درمان

تصاویر فوق نمای تقریبا اینلت را نشان میدهند. پلاک در سطح داخلی لگن گذاشته شده تا در زیر پوست احساس نشود. در این نما دیده میشود که باز ماندن مختصر مفصل ساکروایلیاک در جلو ناشی از دفرمیتی و چرخش داخلی آلای ساکروم بر اثر ایمپکت شدن آن است که نیازی به جااندازی آن نیست. شکستگی کوچک لب قدامی استابولوم چپ به علت پایدار بودن و عدم تداخل در حرکت مفصل هیپ نیازی به فیکسیشن ندارد.

در این دو ویو محل شروح پیچ های لگ نشان داده شده است. سوکت پیچ لگ AIIS در داخل نمای قطره ستون قدامی دیده میشود.

در این نما مسیر پیچ لگ ستون قدامی بهتر دیده میشود.

نمای فوق مسیر حرکت پیچ لگ پوبیس و عبور از بالای استابولوم دیده میشود.

در این ویو امتداد یافتن این پیچ تا توبروزیته ایلیوم دیده میشود.

و در این ویو مسیر حرکت پیچ در داخل دیواره های اینترنال و اکسترنال بال ایلیوم و امتداد یافتن تا قسمت های خلف ایلیوم دیده میشود.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی استخوان ایلیوم به توسط یك پلاك شش سوراخه 3.5 كه بر روی كرست ایلیاك قرار گرفته فیكس شده است. همچنین دو پیچ یكی از AIIS  و دیگری از استخوان پوبیس سمت راست وارد شده است. جااندازی شكستگی های ایلیوم و ساكروم و پوبیس و نیمه دررفتگی مفصل ساكروایلیك دیده میشود.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی استخوان ایلیوم به توسط یك پلاك شش سوراخه و یك پیچ بلند لگ فیكس شده است. یك پیچ بلند از AIIS  به سمت توبروزیته ایلیوم رفته و به فیكس شدن شكستگی ایلیوم كمك میكند. پیچ دیگر در راموس فوقانی پوبیس بصورت رتروگراد گذاشته شده و شكستگی پوبیس سمت راست را بیحركت میكند.

در این فیلم فیكس شدن شكستگی ایلیوم به توسط پلاك روی كرت ایلیك و پیچ لگ بلندی كه از AIIS وارد شده دیده میشود. همچنین مشاهده میگردد كه شكستگی راموس پوبیس به توسط یك پیچ لگ بیحركت شده است.

در این فیلم دیده میشود كه با جااندازی شكستگی ایلیوم به توسط پلاك روی كرت ایلیاك و پیچ لگ، دررفتگی مفصل ساكروایلیاك هم جااندازی شده است. به علت اینكه شكستگی كوچك لبه قدامی استابولوم راست در سطح تحمل كننده وزن نبوده و موجب ناپایداری مفصل هم نمیشود تلاشی در جهت جااندازی آن صورت نگرفته است.