شکستگی های مفصل آرنج در اطفال جزو شکستگی های شایع است بطوریکه حدود ده درصد کل شکستگی های بچه ها را شامل میشود. شکستگی معمولاً به علت زمین خوردن بچه بوجود میاید.
در حین زمین خوردن، فرد بطور غیر ارادی دست خود را جلو میاورد. با برخورد کف دست به زمین نیروی کافی به دست و سپس به ناحیه آرنج اعمال میشود و موجب شکستگی میشود.
آناتومی مفصل آرنج
شکستگی بالای آرنج بچه ها
شکستگی سوپراکندیلر آرنج بچه ها در پایین ترین قسمت استخوان بازو و درست بالای مفصل آرنج است. این شکستگی شایع ترین شکستگی آرنج اطفال بوده و معمولاً در بچه های با سن کمتر از ۸ سال دیده میشود.
این شکستگی یکی از خطرناک ترین شکستگی های مفصل آرنج هم هست چون میتواند موجب آسیب عروقی شود. علت ایجاد این شکستگی زمین خوردن بچه با دست است.
اگر بچه با کف دست زمین بخورد، قطعه پایینی به خلف (پشت) میرود. این نوع شکستگی را Extension type میگویند. اگر بچه با آرنج زمین بخورد قطعه پایینی شکستگی به جلو جابجا میشود. این نوع شکستگی را Flexion type میگویند.
علائم شکستگی های سوپراکندیلر آرنج بچه ها چیست
مهمترین علامت این شکستگی درد شدید در محل آرنج است. درد با حرکت آرنج و با فشار دادن محل شکستگی بیشتر میشود. فشار دادن به آرنج ممکن است موجب بهم خوردن قطعات شکسته شده و ایجاد صدا ( کریپتاسیون) کند.
شکل آرنج تغییر کرده و بعد از چند ساعت متورم میشود. خونمردگی در پوست آرنج از دیگر علائم این شکستگی است. به علت احتمال بالای آسیب عروقی و عصبی پزشک معالج وضعیت خونرسانی و عصبی اندام را بدقت معاینه کرده و در پرونده بیمار ثبت میکند.
اگر بچه ای بدنبال زمین خوردن درد آرنج پیدا کند و نتواند آرنج خود را صاف کند باید حتما او را به پزشک نشان داد. تشخیص قطعی این شکستگی ها معمولاً با کمک رادیوگرافی و عکسبرداری از ناحیه آرنج صورت میگیرد.
درمان شکستگی های سوپراکندیلر آرنج در بچه ها
تصمیم به نوع درمان معمولا بسته به جهت جابجایی قطعات شکستگی است و اینکه قطعات شکستگی به چه مقدار از یکدیگر فاصله گرفته باشند.
درمان غیر جراحی
معمولاً اگر شکستگی بدون جابجایی باشد یا با جابجایی اندکی همراه باشد درمان آن نگه داشتن کل اندام فوقانی در یک آتل بمدت ۳ هفته است. در این مدت پزشک معالج از محل شکستگی به تناوب عکسبرداری میکند تا مطمئن شود قطعات شکسته شده جابجایی بیشتری پیدا نکنند.
درمان جراحی
اگر قطعات شکسته شده نسبت به یکدیگر دچار جابجایی شوند پزشک معالج در اطاق عمل و زیر بیهوشی اقدام به جااندازی آن میکند.
در صورت موفقیت کل اندام فوقانی را با یک آتل بیحرکت میکند ( در بعضی از انواع این شکستگی ها بعد از جااندازی بسته پزشک معالج پین هایی را از راه پوست وارد استخوان بیمار کرده تا قطعات شکسته شده به یکدیگر فیکس شوند. این کار در اطاق عمل و با استفاده از نوعی رادیولوژی به نام فلوروسکوپی صورت میگیرد).
معمولا پین ها بعد از ۳ هفته خارج شده و حرکات آرنج برای بدست آوردن دوباره دامنه حرکتی آن شروع میشود. نکته مهم چه در درمان غیر جراحی و چه درمان جراحی اینست که در چند روز اول بعد از درمان باید بسیار مراقب وضعیت خونرسانی اندام بود.
احتمال آسیب به شریان بازویی در این شکستگی ها زیاد است و اگر ایجاد شود باید قبل از اینکه آسیب بیشتری به اندام وارد کند تشخیص داده شود.
نتایج درمان شکستگی آرنج بچه ها در ناحیه سوپراکندیلر
اگر قطعات شکستگی بطرز مناسبی در کنار یکدیگر قرار گرفته و به مدت لازم بیحرکت شوند و حرکات لازم برای بدست آوردن مجدد دامنه حرکتی بعد از درمان انجام شوند معمولا شکل آرنج و کارکرد آن به حد طبیعی بازمیگردد ولی اگر درمانی انجام نشود یا قطعات شکستگی بدرستی در کنار یکدیگر قرار نگیرند و یا نرمش های لازم بعد از درمان انجام نشوند ممکن است آرنج تغییر شکل داده و یا حرکات آن محدود شود.
عوارض عروقی شکستگی های بالای آرنج بچه ها
شکستگی های سوپراکندیلر آرنج یکی از شکستگی های شایع اندام فوقانی در بچه ها است. به علت عبور عروق و اعصاب مهم اندام فوقانی از ناحیه شکستگی، احتمال آسیب به این بافت ها زیاد بوده و پزشک معالج همیشه مراقب است تا مشکلات عروقی و عصبی برای بیمار مشکلی ایجاد نکند.
آسیب شریانی
در مواقعی که شکستگی جابجا شده است لبه تیز قطعه بالایی ممکن است به شریان بازویی یا براکیال Brachial artery فشار آورده و با بسته شدن مجرای داخلی شریان موجب کاهش خونرسانی به ساعد و دست شود.
گاهی اوقات بر اثر ضربه اولیه یا فشار قطعه شکسته شده سطح داخلی مجرای شریان آسیب دیده و بر روی این سطح آسیب دیده لخته تشکیل میشود و این لخته میتواند مجرای شریان را مسدود کند.
گاهی هم شریان به علت ضربه وارده بر آن منقبض شده و مجرای آن برای عبور جریان خون تنگ میشود.
گاهی اوقات شدت این آسیب شریانی آنقدر زیاد است که جریان خون بطور کامل قطع میشود. در این حالت ممکن است انگشتان بیمار دچار گانگرن شده یا به اصطلاح سیاه شود.
در اکثر اوقات البته مقداری خون از طریق رگ های کمکی به ساعد و دست میرسد. این مقدار خونرسانی فقط در حدی است که اندام را زنده نگه دارد ولی مقدار آن کافی نبوده و موجب میشود تا عضلات و اعصاب ساعد دچار تغییراتی شوند.
بافت عضلات بتدریج با بافت دیگری به نام بافت فیبرو جایگزین میشود. این بافت جدید قدرت انقباض نداشته و طول آن هم بتدریج کم میشود. نتیجه آنست که مچ دست بتدریج در حالت خم شده قرار گفته و توانایی حرکت کردن را از دست میدهد. به این تغییرات کنتراکچر ولکمن Volkmann’s contracture میگویند.
با آسیب اعصاب ساعد و دست بر اثر کاهش خونرسانی، حس پوست در ناحیه ساعد و دست کاهش یافته یا از بین میرود. همچنین اگر حتی عضلات آسیب جدی ندیده باشند، آسیب عصب میتواند موجب فلج شدن عضله شود. این تغییرات عصبی میتواند برگشت پذیر بوده و یا ممکن است دائمی باشد.
در چند روز اول بعد از شکستگی معاینه عروقی و عصبی و معاینه حرکات دست باید بطور مکرر انجام شود تا در صورت بروز آسیب های ذکر شده، قبل از اینکه آسیب بیشتری به عضلات و اعصاب دست وارد شود اقدامات درمانی لازم صورت پذیرد.
علائم آسیب شریانی
آسیب شریان بازویی موجب بروز علائم سندروم کمپارتمان در ساعد میشود. مهمترین علامت آن درد است. درد بیمار در تمام طول ساعد بوده و با حرکت مچ دست و انگشتان دست تشدید میشود.
نبض شریانی بیمار در مچ دست ممکن است قطع شود ولی از آن مهم تر تغییر در بازگشت عروقی مویرگی Capillary refill است. رنگ پریدگی دست، احساس کاهش حس یا گزگز در دست و فلج شدن عضلات دست از دیگر علائم آسیب شریانی بدنبال شکستگی های پایین استخوان بازو است.
درمان آسیب های شریانی
به محض تشخیص شروع این عارضه باید درمان بصورت اورژانس شروع شود. در اولین مرحله باید هر گونه بانداژ یا آتل که موجب فشار به اندام میشود خارج شود.
اگر تاکنون جابجایی شکستگی جااندازی نشده است باید این کار انجام شده و قطعات شکسته شده تا حد امکان به یکدیگر نزدیک شوند تا نتوانند به شریان فشاری وارد کنند.
اگر این اقدامات تا نیم ساعت بعد از انجام آنها نتوانست وضعیت خونرسانی اندام را بهبود دهد باید عمل جراحی انجام شود.
در حین عمل جراحی شریان بازویی نمایان شده و فشار هایی که به آن وارد شده برطرف میشود. در صورت صدمه شدید شریان، قسمت صدمه دیده خارج شده و با پیوند عروقی جایگزین میشود. بعد از این اقدامات فاشیای اطراف عضلات ساعد هم باز میشود تا خونرسانی به آنها بیشتر گردد.
اگر بدنبال آسیب شریانی آسیب در عضلات بوجود آد و بیمار به مرحله کنتراکچر ولکمن برسد تغییرات ایجاد شده غیر قابل برگشت هستند. در این موارد میتوان با اقداماتی کارکرد دست را قدری بهتر کرد.
بطور مثال میتوان با بعضی اعمال جراحی طول عضلات کوتاه شده را بلندتر کرد و یا عضلاتی را که کاملا با بافت فیبرو جایگزین شده اند خارج کرده و از عضلات باقیمانده که سالم هستند برای جایگزینی عضلات آسیب دیده استفاده کرد.
در موارد شدید معمولا با خشک کردن مفصل مچ دست آنرا در وضعیت آناتومیک قابل قبولی قرار میدهند. اگر بدنبال کنتراکچر ولکمن عصب مدیان در ناحیه ساعد صدمه جدی خورده باشد ممکن است بتوان با پیوند عصب به بیمار کمک کرد.
عوارض شکستگی های بالای آرنج بچه ها
گرچه عوارض عروقی از جمله مهمترین عوارض شکستگی های سوپراکندیلر آرنج در بچه ها هستند با این حال باید به عوارض احتمالی مهم دیگر مانند عوارض عصبی، بد جوش خوردن و استخوان سازی نابجا هم توجه داشت.
آسیب عصبی
آسیب عصب مدیان
عصب مدیان Median nerve از جلوی آرنج عبور میکند و در شکستگی های قسمت های پایینی استخوان بازو Extension type، لبه قطعه شکسته شده بالایی با جابجایی به سمت جلو میتواند به این عصب آسیب بزند.
اکثر این آسیب ها برگشت پذیر هستند و بعد از گذشت چند هفته تا چند ماه بطور خود بخودی بهبود میابند. آسیب عصب مدین همچنین میتواند در ناحیه ساعد و به علت کاهش خونرسانی ایجاد شود.
بد جوش خوردن شکستگی
شایعترین نوع بد جوش خوردن در این شکستگی ها زاویه دار شدن قطعه پایینی به سمت داخل است. این تغییر شکل در محل جوش خوردن شکستگی موجب میشود ساعد فرد به سمت داخل منحرف شود.
به این تغییر شکل کوبیتوس واروس Cubitus varus میگویند. اگر تغییر شکل بوجود آمده شدید باشد ممکن است نیاز به عمل جراحی باشد. در موقع جراحی استخوان بد جوش خورده دوباره شکسته شده و در وضعیت مناسب در کنار یکدیگر قرار میگیرند تا جوش بخورند.
تصویر سمت راست کوبیتوس والگوس و تصویر سمت چپ کوبیتوس واروس را نشان میدهد
استخوان سازی نابجا
استخوان سازی نابجا از عوارض مهم شکستگی های سوپراکندیلر آرنج در اطفال است که میتواند موجب محدودیت حرکتی آرنج شود.