شکستگی های حلقه لگن

آسیب و شکستگی حلقه لگن از جمله خطرناک ترین و وخیم ترین مشکلات سیستم اسکلتال بدن انسان است.

لگن یا آنطور که در بین مردم مصطلح است لگن خاصره یک ساختمان استخوانی حلقوی است که از سمت بالا به ستون مهره و از پایین به استخوان های ران متصل میشود.

هر گونه شکستگی در استخوان های تشکیل دهنده این حلقه یا هر گونه جابجایی در مفاصل شرکت کننده در این حلقه را شکستگی حلقه لگن مینامند.

حلقه استخوانی لگن از دو استخوان بزرگ و قرینه تشکیل شده که به آنها استخوان های بی نام Innominate bone میگویند. این دو استخوان در قسمت جلو به یکدیگر متصل میشوند ولی در قسمت پشت، در بین آنها یک استخوان مثلثی شکل به نام استخوان خاجی یا ساکروم Sacrum قرار دارد.

دو استخوان بی نام در طرفین و جلو و یک استخوان خاجی در پشت کلا به یکدیگر متصل و مفصل شده و یک حلقه استخوانی را درست میکنند که به آن حلقه لگنی Pelvic ring میگویند.

آسیب و شکستگی حلقه لگن Pelvic ring injuries جزئی از یک دسته بزرگتر به نام شکستگی های لگن بوده و ممکن است همراه با شکستگی دررفتگی مفصلی هم وجود داشته باشد و یا اینکه ممکن است آسیب فقط بصورت دررفتگی مفصلی باشد.

به همین خاطر در یک نگاه کلی تر میتوان از آسیب های حلقه لگن صحبت کرد که شامل شکستگی و دررفتگی های حلقه لگن میشوند.

شکستگی حلقه لگن چگونه ایجاد میشود

شکستگی حلقه لگن در سه دسته از افراد بوجود میایند.

♦ دسته اول نوجوانانی هستند که بدنبال فعالیت های ورزشی و به علت کشیدگی شدید عضلات متصل به استخوان لگن دچار شکستگی قسمتی از استخوان میشوند که به عضله مربوطه متصل است.

عضلات ذکر شده عمدتا عضلات ران هستند که در حین ورزش های سنگین مثل فوتبال یا اسکی دچار کشیدگی ناگهانی میشوند.

این کشیدگی شدید موجب میشود تکه ای از استخوان لگن که محل اتصال آن عضله است بر اثر کشش عضله از استخوان اصلی کنده شود.

♦ دسته دوم افراد جوان و یا میانسالی هستند که بدنبال ضربات شدید مانند تصادف اتومبیل یا سقوط از ارتفاع دچار شکستگی حلقه لگنی میشوند. این دسته از شکستگی ها میتوانند با آسیب های جدی و خطرناک ارگان های داخلی حفره لگن همراه باشند.

♦ دسته سوم افراد مسنی هستند که پوکی استخوان داشته و بدنبال زمین خوردن دچار شکستگی میشوند. در این دسته چون نیروی وارده به لگن زیاد نیست معمولا آسیب جدی در ارگان های داخل لگن بوجود نمیاید.

شکستگی حلقه لگن را میتوان به دو دسته کلی پایدار و ناپایدار تقسیم کرد.

شکستگی حلقه لگن از نوع پایدار

 شکستگی ها و آسیب های پایدار حلقه لگن آنهایی هستند که شکل حلقوی لگن را تغییر نمیدهند. این شکستگی ها معمولا بر اثر ضربات با شدت کم بوجود آمده و عوارض شدیدی ندارند.

منظور از پایدار بودن حلقه لگن اینست که نیرویی که به طور معمول و در حین فعالیت های روزمره به لگن وارد میشود نتواند شکل لگن را تغییر دهد.

انواع شکستگی های پایدار حلقه لگن عبارتند از

• شکستگی خار ایلیاک فوقانی قدامی
• شکستگی خار ایلیاک تحتانی قدامی
• شکستگی توبروزیته ایسکیوم
• شکستگی بال ایلیاک
• شکستگی راموس پوبیس

شکستگی خار ایلیاک فوقانی قدامی

خار ایلیاک قدامی فوقانی محل چسبیدن عضله سارتریوس Sartorious است و گاهی اوقات در ورزشکاران به علت انقباض ناگهانی عضله، این برجستگی استخوانی از ایلیوم کنده میشود. انقباض شدید و ناگهانی این عضله میتواند موقع ضربه پا به توپ مانند شوت کردن در فوتبال بوجود آید.

شکستگی خار ایلیاک تحتانی قدامی

خار ایلیاک تحتانی قدامی محل اتصال عضله رکتوس فموریس بوده و گاهی اوقات در ورزشکاران به علت انقباض ناگهانی عضله این برجستگی استخوانی شکسته میشود. مثلا در شوت زدن توپ در فوتبال ممکن است این حادثه اتفاق بیفتد.

شکستگی توبرزویته ایسکیوم

توبروزیته یا برجستگی ایسکیوم محل چسبیده شدن عضلات همسترینگ بوده و در ورزشکاران در حین انقباض ناگهانی این عضلات ممکن است این برجستگی استخوانی کنده شود. این انقباض معمولا در حین جهیدن بوجود میاید و در ورزش هایی مانند والیبال و بسکتبال بیشتر دیده میشود.

شکستگی بال ایلیاک

بال ایلیاک در همان محلی است که کمربند شما به کمرتان بسته میشود. به علت اینکه این استخوان در زیر پوست قرار دارد ضربات مستقیم به ناحیه لگن مانند زمین خوردن روی کنار لگن میتواند موجب شکسته شدن بال ایلیاک شود.

شکستگی راموس پوبیس

شکستگی راموس پوبیس معمولا همراه با شکستگی های دیگری است که موجب باز شدن حلقه لگن میشوند ولی گاهی اوقات و بندرت میتواند بصورت ایزوله و تنها دیده شود. این موارد معمولا در افراد مسن و بدنبال زمین خوردن ایجاد میشوند.

در شکستگی های پایدار مهمترین علامت درد بیمار در محل شکستگی است. درد با فشار دادن محل شکستگی با دست افزایش پیدا میکند. پوست روی محل شکستگی ممکن است متورم یا کبود باشد.

شکستگی حلقه لگن. انواع ناپایدار

آسیب ها و دیگر شکستگی های ناپایدار حلقه لگن به دسته ای از آسیب های این ناحیه میگویند که در چند نقطه از این حلقه ایجاد شده و شکل آن را کاملا تغییر داده و یا آن را مستعد تغییر یافتن میکنند.

منظور از ناپایداری در این آسیب ها اینست که وقتی به محل آسیب فشار معمولی وارد کنیم قطعات شکسته شده به راحتی حرکت میکنند.

این دسته از آسیب ها معمولا شدت بیشتری از انواع قبل داشته و بر اثر ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل یا سقوط از بلندی ایجاد میشوند.

در غالب این آسیب ها حلقه لگن در دو ناحیه جلو و عقب باز میشود. باز شدن حلقه لگن در جلو ممکن است بصورت شکسته شدن راموس های پوبیس یا باز شدن سمفیز پوبیس (محل اتصال دو استخوان بی نام در جلو) باشد.

آسیب و باز شدن حلقه لگن در عقب میتواند به سه صورت ایجاد شود

• شکسته شدن استخوان ایلیوم
• دررفتگی مفصل ساکروایلیاک (مفصل بین استخوان بی نام و ساکروم)
• شکسته شدن استخوان ساکروم

علائم آسیب ناپایدار حلقه لگن چیست

دقت داشته باشید که آسیب ممکن است بصورت شکستگی یا دررفتگی باشد.

مهمترین علائم آسیب های حلقه لگن عبارتند از :

♦ در شکستگی حلقه لگن که ناپایدار است واضح ترین علامت درد شدید در تمام لگن است. بعد از شکستگی بیمار نمیتواند راه برود و هر گونه تغییر وضعیت برای بیمار بشدت دردناک است.

♦ علامت دیگر این آسیب ها کبودی یا تورم ناحیه لگن است که میتواند بر اثر شکستگی و یا خونریزی شدید بعد از آسیب ایجاد شود.این آسیب ها میتوانند همراه با خونریزی شدید باشند.

نوک تیز قطعات شکسته شده میتواند در رگ های بزرگ لگن فرو رفته، آنها را پاره کنند و یا ممکن است بر اثر جابجا شدن زیاد استخوان ها، رگ های خونی بشدت کشیده شده و پاره شوند. در مواردی هم منشا خونریزی خود استخوان است و از محل شکستگی خون خارج میشود.

شدت خونریزی گاهی به قدری است که موجب کاهش شدید فشار خون و شوک ناشی از خونریزی میشود.

♦ این شکستگی ها میتوانند همراه با آسیب دستگاه ادراری باشد که میتواند خود را بصورت عدم توانایی در ادرار کردن یا خونریزی از مجرای ادراری یا وجود ادرار خونی نشان دهد.

♦ در موارد شدید ممکن است پوست بیمار در کشاله ران یا ناحیه مقعد پاره شود.

♦ در موارد آسیب شدید و جابجا شدن زیاد قطعات شکستگی، ممکن است اعصاب مهم لگن بشدت کشیده شده و فلج شوند. فلج شدن این اعصاب میتواند موجب مشکلات حسی و حرکتی در اندام تحتانی شود.

در هر بیمار که علائم ذکر شده را داشت باید رادیوگرافی از ناحیه لگن به عمل آید. در صورت مشاهده علائم شکستگی یا در رفتگی در رادیوگرافی لگن این بیماران، باید از آنها سی تی اسکن به عمل آید تا وسعت و شدت آسیب دقیقتر بررسی شود.

گاهی اوقات برای بررسی مثانه و مجاری اداری از تصویربرداری های تخصصی این مناطق مانند سیستوگرافی یا اورتروگرافی استفاده میشود.

درمان شکستگی حلقه لگن چیست

شکستگی های پایدار حلقه لگن نسبتا خوش خیم هستند ولی انواع ناپایدار آن شدیدترین و وخیم ترین آسیب های سیستم اسکلتی بدن انسان است که نه تنها موجب تغییر شکل لگن خاصره میشوند بلکه آسیب های جدی را به احشاء لگنی وارد میکنند.

پس درمان شکستگی حلقه لگن شامل دو قسمت است. یکی درمان خود شکستگی و دیگری درمان آسیب های همراه آن. مهمترین مشکلاتی که در شکستگی های ناپایدار حلقه لگن باید به آنها توجه کرد شوک و کاهش فشار خون و آسیب های سیستم ادراری است.

درمان شکستگی های پایدار حلقه لگن

شکستگی حلقه لگن در صورتیکه پایدار باشد در غالب موارد نیاز به درمان جراحی ندارند. در این آسیب ها تنها به بیمار توصیه میشود بمدت حدود سه هفته در بستر دراز کشیده یا بنشیند.

در این مدت بیمار میتواند بر روی صندلی بنشیند و برای راه رفتن از واکر یا دو عصای زیر بغل استفاده کند. وی در این مدت نباید پای طرف آسیب دیده را بر روی زمین گذاشته و به آن وزن وارد کند.

در این مدت استفاده از گرمای موضعی و داروهای مسکن میتواند درد بیمار را کاهش دهد. پس از ۴-۳ هفته درد بیمار از بین رفته و شکستگی ها تا حد زیادی جوش میخورند. در این زمان بیمار میتواند بدون واکر یا عصا، هر دو پای خود را بر زمین گذاشته و راه برود.

مسلما بیمار تا چند هفته در حین راه رفتن کمی درد و لنگش دارد ولی این مشکلات بتدریج از بین میروند.

درمان آسیب های ناپایدار حلقه لگن

درمان آسیب حلقه لگن وقتی که ناپایدار است عمل جراحی است. همانطور که گفته شد در آسیب های ناپایدار حلقه لگن، معمولا آسیب قدامی بصورت شکستگی راموس های پوبیس و یا جداشدگی دو استخوان بی نام در محل سمفیز پوبیس است.

آسیب خلفی (پشت) لگن هم معمولا بصورت شکستگی استخوان ایلیاک یا دررفتگی مفصل ساکروایلیاک (مفصل بین استخوان ایلیاک و ساکروم) و یا شکستگی استخوان ساکروم است.

در این آسیب ها جااندازی و فیکس کردن شکستگی یا دررفتگی در قسمت خلفی لگن بسیار مهمتر از قسمت قدام یا جلوی آن است.

در بسیاری از اوقات پس از جااندازی و تثبیت استخوانی در قسمت پشت، حلقه لگن محکم شده و نیازی به جراحی جلوی لگن نیست ولی در مواردی، هم پشت و هم جلوی لگن باید جااندازی و فیکس شوند.

پزشک معالج برای فیکس کردن شکستگی یا دررفتگی های قسمت پشت لگن ممکن است از پیچ و پلاک یا پیچ به تنهایی استفاده کند. فیکس کردن آسیب های جلوی لگن هم ممکن است با استفاده از پیچ و پلاک یا اکسترنال فیکساتور انجام شود.

در دهه های قبل برای درمان آسیب های ناپایدار حلقه لگن از کشش اسکلتال استفاده میشد. در این روش پزشک معالج میله فلزی را در استخوان ساق یا ران بیمار قرار میداد و آنرا به وزنه ای متصل میکرد و بیمار سه ماه در همین وضعیت میماند. امروزه این روش منسوخ شده است.

استفاده از این روش نه تنها نمیتواند شکستگی یا دررفتگی را جااندازی کند بلکه موجب ایجاد عوارض بسیار جدی برای بیمار مانند زخم بستر، عفونت های ادراری و تنفسی و لخته شدن خون در پا و حتی مرگ بیمار شود.

بیماران با شکستگی حلقه لگن یا نیاز به عمل جراحی ندارند که معمولا پس از چند هفته استراحت بدون کشش و وزن نگذاشتن روی پا میتوانند راه بروند و یا نیاز به عمل جراحی دارند که باید این عمل برای آنها انجام شود. پس کشش در درمان قطعی این بیماران بی معنی است.

البته بیمارانی که نیاز به عمل جراحی دارند از زمان بستری شدن در بیمارستان تا زمانی که عمل جراحی برای آنها انجام میشود نیاز به کشش اسکلتال دارند تا شکستگی آنها آسیب بیشتری به احشاء نزند.

نکته بسیار مهم در درمان آسیب ها و شکستگی حلقه لگن اینست که درمان این بیماران باید هر چه زودتر انجام شود.

در صورت نیاز به عمل جراحی، برای بدست آوردن نتایج خوب، این کار باید در یک هفته اول بعد از ضربه انجام شود. پس از گذشت یک هفته از آسیب، انجام عمل جراحی بسیار مشکل شده و نتایج آن همیشه خوب نخواهد بود.

معمولا بیماران بعد از جراحی آسیب های ناپایدار حلقه لگن میتواندد با کمک واکر یا دو عصای زیر بغل راه بروند ولی پای طرف اسیب دیده را نباید به زمین فشار دهند. راه رفتن بدون عصا یا واگر معمولا بعد از گذشت سه ماه از عمل جراحی است.

کنترل خونریزی و شوک

مهمترین و خطرناک ترین مشکلاتی که آسیب های ناپایدار حلقه لگن ایجاد میکنند مشکلات احشایی است یعنی آنها که مربوط به خود شکستگی نیستند.

این مشکلات همانطور که گفته شد شامل کاهش شدید فشار خون و آسیب های دستگاه ادراری است. پس اولین قدم در درمان این بیماران کنترل فشار خون آنهاست.

در آنهاییکه افت فشار خون دارند درمان، ابتدا با تزریق سرم نمکی یا رینگر شروع میشود. در صورت شدید بودن کاهش فشار خون یا عدم پاسخ به سرم درمانی، به بیمار خون تزریق میشود تا جایگزین خون از دست رفته شود.

از طرف دیگر باید جلوی خونریزی بیشتر را گرفت. در صورتیکه آسیب و شکستگی حلقه لگن به صورتی باشد که دو استخوان بی نام از یکدیگر جدا شده و دور شده باشند باید آنها را به یکدیگر نزدیک کرد.

تا وقتی که این استخوان ها به یکدیگر نزدیک نشوند خونریزی ادامه خواهد یافت و ممکن است این خونریزی آنقدر ادامه یابد که هر چه خون به بیمار تزریق میشود به داخل لگن خونریزی کرده و در نهایت بیمار از دست برود. نزدیک کردن استخوان های بی نام از طریق عمل جراحی امکان پذیر است.

 وقتی بیمار اولین بار به توسط پرسنل درمانی آمبولانس در محل تصادف دیده میشود، اگر با معاینه اولیه، مشکوک به آسیب و شکستگی حلقه لگن باشد پرسنل درمانی، کمربند مخصوصی را به دور لگن وی میبندند تا بطور موقت استخوان های جابجا شده را به یکدیگر نزدیک نگه دارد.

نکته بسیار مهم در استفاده از این وسیله اینست که نمیتوان از آن برای مدتی بیش از چند ساعت استفاده کرد وگرنه موجب بروز زخم فشاری در زیر آن میشود.

وقتی پزشک معالج در بیمارستان با عکس برداری از لگن مشخص کرد که لگن شکسته و قطعات شکسته شده دچار جابجایی زیادی شده اند برای بند آوردن خونریزی با استفاده از عمل جراحی قطعات را به هم نزدیک میکند.

این عمل ممکن است بصورت بسته و بدون شکاف جراحی باشد و پس از جااندازی، استخوان ها به توسط اکسترنال فیکساتور به هم متصل شوند و یا ممکن است بصورت جراحی باز باشد.

در صورت جراحی باز ممکن است برای در کنار هم نگه داشتن قطعات، از اکسترنال فیکساتور یا پلاک استفاده شود.

این عمل جراحی ممکن است موقتا و فقط برای کنترل خونریزی انجام شده و بعد از چند روز عمل جراحی نهایی بیمار برای جااندازی قطعات و تثبیت آنها صورت گیرد و یا ممکن است عمل اول و آخر بیمار یکی باشد.

آسیب و شکستگی حلقه لگن ضایعه بسیار شدیدی است و نشانه آن است که بیمار ضربه بسیار شدیدی را تحمل کرده است بنابراین در بسیاری از این بیماران، شکستگی و ضایعات در دیگر نواحی بدن هم وجود دارد. منبع و منشا شوک ناشی از خونریزی در این بیماران بجز خونریزی داخل لگن ممکن است عوامل زیر باشد

• خونریزی داخل شکمی به علت پارگی احشاء داخل شکم مانند طحال یا کبد
• خونریزی داخل ریه
• خونریزی در ران به علت شکستگی ران و یا خونریزی از زخم های بازی که بوجود آمده است.

پزشک معالج بررسی های وسیعی را در این بیماران انجام میدهد تا متوجه شود علت خونریزی و کاهش فشار خون بیمار چیست و پس از کشف علت، متناسب با آن درمان مورد نیاز را انجام میدهد.

درمان آسیب دستگاه ادراری

مهمترین آسیب های سیستم ادراری بدنبال شکستگی ها و آسیب ها و یا شکستگی حلقه لگن پاره شدن مثانه و پاره شدن مجرای ادرار بعد از مثانه است. شیوع این آسیب ها در مردان بیش از زنان است.

در بیماران با آسیب حلقه لگن معمولا پزشک از بیمار میخواهد تا ادرار کند. اگر بیمار بتواند به راحتی ادرار کرده و رنگ ادرار وی طبیعی باشد معمولا آسیب جدی دستگاه ادراری وجود ندارد ولی اگر بیمار نتواند ادرار کند یا رنگ ادرار وی خونی باشد یا در نوک مجرای ادراری وی خون مشاهده شود احتمال آسیب دستگاه ادراری وجود دارد.

در این موارد پزشک معالج بررسی هایی را برای کشف پارگی های احتمالی مثانه یا مجرای ادراری انجام میدهد.

این بررسی ها بصورت انجام سیستوگرافی ( عکس برداری رنگی از مثانه) و اورتروگرافی رتروگراد ( عکس برداری رنگی از مجرای ادراری) است.

اگر این بررسی ها آسیب مجرای ادراری را نشان دهد پزشک معالج ممکن است برای برقرار کردن جریان ادرار، سوند یا لوله ای را از راه شکم به درون مثانه بیمار بفرستد که به آن سیستوستومی سوپراپوبیک Suprapubic cystostomy میگویند.

البته در صورتیکه بیمار نیاز به جراحی ارتوپدی بر روی جلوی حلقه لگنی داشته باشد بهتر است بجای سوند شکمی سوند از طریق مجرای ادراری آسیب دیده کارگذاشته شود.

پارگی مجرای اداری معمولا نیاز به عمل جراحی ترمیمی دارد ولی چون ترمیم زود هنگام آن با عوارضی همراه است معمولا متخصصین ارولوژیست ترجیح میدهند ترمیم جراحی آن را بصورت تاخیری و پس از چند ماه انجام دهند.

در صورتیکه مثانه دچار پارگی شده و بیمار نیاز به عمل جراحی ارتوپدی در جلوی حلقه لگن داشته باشد پارگی مثانه باید ترمیم شود ولی در صورتیکه نیازی به عمل جراحی ارتوپدی در جلوی حلقه لگن نباشد در مواردی ممکن است متخصص ارولوژیست ترمیم پارگی مثانه را به بدن واگذار کرده و آنرا جراحی نکند.

نتایج درمان شکستگی حلقه لگن

 در شکستگی های پایدار یعنی شکستگی هایی که در نوجوانان بصورت کندگی استخوان است و یا در شکستگی افراد مسن  که بدنبال زمین خوردن ایجاد میشوند، معمولا شکستگی بخوبی جوش خورده و بیمار مشکل خاصی پیدا نمیکند.

در شکستگی هایی که بدنبال آسیب های پر انرژی مثل تصادف اتومبیل یا سقوط از ارتفاع بوجود میاید وضعیت متفاوت است.

وضعیت نهایی این بیماران تا حد زیادی به دو عامل مهم بستگی دارد. یکی کیفیت جااندازی حلقه لگن تغییر شکل یافته به توسط پزشک معالج و دیگری آسیب دیگر ارگان هایی که در داخل لگن قرار گرفته و در حین شکستگی آسیب دیده اند.

اگر پزشک بتواند شکل حلقه لگن را با عمل جراحی به وضعیت قبل از شکستگی بازگرداند نتایج خوب است. البته بیماران تا ماهها بعد از اینکه توانایی راه رفتن را پیدا میکنند لنگش دارند. این لنگش عمدتا به علت آسیب و یا ضعیف شدن عضلات اطراف لگن ایجاد میشود و این عضلات برای بدست آوردن مجدد کارایی نیاز یه تمرینات ویژه و بمدت زیاد دارند.

مشکلات دیگر مانند درد در ناحیه لگن، خوب راه نرفتن و یا مشکلات جنسی ممکن است به علت آسیب اعصاب لگن بوجود آید.

این آسیب ها در حین ضربه اولیه ای که موجب شکستگی شده است بوجود میاید و ممکن است بعد از چند ماه کاملا بهبود پیدا کرده و یا ممکن است این بهبودی کامل نبوده و موجب مشکلات ذکر شده گردند.