شکستگی ساکروم و دررفتگی سمفیز پوبیس. بررسی تخصصی

بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. توانایی راه رفتن را از دست داده و مستقیما به مرکز درمانی ما مراجعه میکند. در بدو ورود فشار سیستولیک ۸۰ میلیمتر جیوه داشته که با انفوزیون ۳ لیتر سرم رینگر و پس از آن دو واحد خون وضعیت همودینامیک بیمار به حد طبیعی میرسد. شکستگی در مناطق دیگر بدن نداشته است.

در بررسی های به عمل آمده در شکم و قفسه سینه خونریزی داخلی مشاهده نشد. در معاینه عصبی توانایی دورسی فلکشن مچ و انگشتان پای راست کاهش پیدا کرده و حس دورسال همان پا هم کم شده بود.

بیمار هماچوری داشت. سوند فولی از مجرای ادراری بیمار عبور کرده و برای وی تعبیه شد. در اورتروگرافی رتروگراد و سیستوگرافی، آسیب مثانه و مجرای ادراری مشاهده نشد. تصاویر رادیوگرافی بیمار در زیر مشاهده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام تصویر بزرگتری از آن دیده میشود.

در تصویر رخ اولین مشکلی که به چشم میخورد تغییراتی است که در سمفیز دیده میشود. سمفیز واید شده و به نظر میرسد پوبیس در طرف راست به سمت بالا هم حرکت کرده است. در راموس های پوبیس شکستگی دیده نمیشود.

میدانیم که گرچه عناصر قدامی حلقه لگن بهتر دیده میشوند با این حال آسیب های عناصر خلفی بسیار مهم تر بوده و پروگنوز آسیب وارده به حلقه لگنی بیشتر تحت تاثیر آسیب های خلفی است.

در خلف لگن آسیبی در ایلیوم و مفصل ایلیوساکرال دیده نمیشود. Arcuate line ها که نشانه کورتکس لبه فوقانی فورامن ها هستند در طرف چپ به خوبی دیده میشوند ولی در طرف راست محو و مبهم هستند.

در سیستوگرافی رتروگرید به عمل آمده نشت ماده حاجب دیده نمیشود، شکل متانه طبیعی است و جابجایی در آن دیده نمیشود.

در ویو اینلت جابجا شدن پوبیس طرف راست به خلف دیده میشود. اگر بخواهیم بر پایه همین رادیوگرافی ها برای بیمار تصمیم درمانی بگیریم احتمالا به علت دیاستاز کمتر از دو سانتیمتر تصمیم به درمان غیر جراحی میگیریم ولی میدانیم که رادیوگرافی ساده نمیتواند تمام ابعاد یک ترومای حلقه لگنی را نشان دهد.

شک به هر گونه آسیب به حلقه لگنی که در رادیوگرافی ساده تایید شود باید همیشه ما را به سمت تهیه سی تی اسکن هدایت کند. تعدادی از کات های مهم سی تی اسکن بیمار به ترتیب آناتومیک از بالا به پایین در زیر دیده میشوند.

در تمام کات های بالا مهم ترین نکته شکستگی ساکروم است. این شکستگی هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی را درگیر کرده است. برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است.

در تصویر فوق مهم ترین نکته ای که دیده میشود شکستگی ترانس فورامینال ساکروم است. قطعاتی از کورتکس قدامی ساکروم هم جدا و جابجا شده است. شکستگی ساکروم در قسمت پایین از خط وسط عبور کرده است.

در قدام، باز شدن سمفیز پوبیس و جابجا شدن پوبیس سمت راست به سمت سفالاد دیده میشود. همی پلویس راست حول محور مدیولترال چرخیده و این چرخش موجب شده که قدام همی پلویس راست به سمت بالا حرکت کند. نکته مهم دیگر شکسته شدن ترانسورس پروسس مهره پنجم لومبر است که نشانه قطعی ناپایداری در آسیب های حلقه لگنی است.

در اینلت ویو شکسته شدن خط ساکروگلوتئال به علت آسیب ساکروم دیده میشود.

شکستگی هر دو کورتکس قدامی و خلفی ساکروم نشانه ناپایداری آسیب لگنی است. ممکن است در تصویر ناحیه پلویک، شکستگی ساکروم جابجایی زیادی نداشته باشد ولی جابجایی دیده شده لزوما نشان دهنده جابجایی که در زمان شکستگی ایجاد شده و یا نشانه جابجایی که ممکن است در آینده بوجود آید نیست.

ناپایداری به معنای دفرمه شدن یک ساختمان آناتومیکی زیر فشار های فیزیولوژیک است. ممکن است یک شکستگی در زمانی که دیده میشود جابجایی زیادی نداشته باشد ولی زیر یک بار فیزیولوژیک به راحتی دفرمه شود. نشانه آن شکسته شدن ترانسورس پروسس مهره پنجم کمری است که نشان میدهد در زمان تروما مقدار جابجایی بیش از چیزی بوده که فعلا دیده میشود. پس در آینده هم این جابجایی میتواند مجددا ایجاد شود.

ضایعات حلقه لگنی بخصوص شکستگی های ساکروم باید هر چه زودتر جااندازی شوند. تاخیر در جااندازی موجب سخت شدن آن میشود. بیمار از زمان بستری شدن تا زمان جراحی تحت کشش اسکلتال با پین دیستال فمور قرار گرفت. در موارد کشش های اسکلتال که در زمان قبل از جراحی برای بیمار گذاشته میشود محل دیستال فمور بهتر از پرگزیمال تیبیا است چون

• میتوان با آن مقدار کشش بیشتری را اعمال کرد

• کشش موجب آسیب به زانو نمیشود

از بدو ورود بیمار به بیمارستان از روش های دارویی و مکانیکی برای پیشگیری از DVT استفاده شد. در مواردی از آسیب های حلقه لگنی که ضایعه قدامی، دیاستاز سمفیز است با جااندازی باز سمفیز و پلاک گذاری آن میتوان تا حد زیادی موجب جااندازی آسیب های خلفی شد.

در مورد این بیمار هم ابتدا با اپروچ قدامی فاننشتیل جااندازی باز و فیکسیشن سمفیز پوبیس با یک پلاک انجام شد. پس از این جااندازی اگر جابجایی در شکستگی ساکروم باقی مانده باشد جابجایی سفالاد کائودال و یا واید شدن محل شکستگی است.

جابجایی سفالاد کائودال را میتوان با اعمال کشش اسکلتال در حین عمل جراحی جااندازی کرد و واید بودن محل شکستگی را میتوان با پیچ ایلیوساکرال بست. پس بعد از جااندازی سمفیز میتوان شکستگی ساکروم را بصورت بسته و با استفاده از پیچ ایلیوساکرال جااندازی و فیکس کرد.

برای فیکسیشن شکستگی ساکروم این بیمار از یک پیچ در مهره اول و یک پیچ در مهره دوم ساکروم استفاده شده است. در زیر تصاویر بعد از عمل بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در تصویر بالا دیده میشود که برای فیکسیشن سمفیز پوبیس از یک پلاک شش سوراخه بازسازی با سه پیچ در هر طرف استفاده شده است. شکستگی ساکروم هم با دو پیچ کنسلوس Full threaded همراه با واشر فیکس شده است.

برای بررسی صحت ریداکشن و محل پیچ ها نسبت به فورامن و کانال های ساکروم تنها راه استفاده از سی تی اسکن است. رادیوگرافی ساده هیچ گاه نمیتواند این اطلاعات مهم را با دقت کافی در دسترس ما قرار دهد. به همین علت پس از جراحی از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.

این کات آگزیال سی تی محل پیچ مهره اول ساکروم را نشان میدهد.

محل پیچ مهره دوم ساکروم در این کات آگزیال قابل مشاهده است.

این کات، موقعیت پیج مهره دوم ساکروم را از زاویه دیگری نشان میدهد. نکته مهم در استفاده از پیچ های ایلیوساکرال اینست که هر چه طول پیچ ها بیشتر باشند گیر بیشتر و بهتری در ساکروم خواهند داشت. آلای ساکروم محل خوبی برای بدست آوردن یک گیر مناسب نیست.

در بسیاری افراد بخصوص در کسانی که کمی مسن هم باشند آلای ساکروم استئوپروتیک بوده و پیچ نمیتواند در آنجا بخوبی فیکس شود. به همین علت است که بسیاری از پیچ های ایلیوساکرال که طول کوتاهی دارند چند ماه پس از جراحی، شل میشوند.

پیچ ایلیوساکرال باید حداقل تا وسط بدنه مهره ساکروم برسد. اگر تا آلای طرف مقابل هم برسد بهتر است. در افراد استئوپروتیک میتوان نوک پیچ را تا ایلیوم طرف مقابل هم برد. کیفیت استخوان ایلیوم بهتر از ساکروم بوده و گیر بهتری را بدست میدهد.

کات ساژیتال فوق سطح مقطع هر دو پیچ را نشان میدهد.

این تصویر فلوروسکوپی بیمار حین عمل جراحی با سی آرم است. در این تصویر پلاک سمفیز قابل مشاهده است. همانطور که دیده میشود سعی شده است از حداکثر طول راموس های پوبیس استفاده شده و پیچ های هر چه بلندتری گذاشته شود. به این طریق میتوان فیکسیشن بهتری را بدست آورد. همچنین دیده میشود که شکل پلاک با شکل سطح فوقانی پوبیس Contour یا Match شده است.

موقعیت پیچ مهره اول نسبت به فورامن ها دیده میشود.

و موقعیت پیچ دوم نسبت به فورامن ها برای داشتن تصور بهتری از ریداکشن و فیکسیشن. تصاویر سه بعدی بعد از جراحی در زیر گذاشته شده است.

پلاک در سطح فوقانی سمفیز گذاشته شده است.

پیچ مهره دوم ساکروم حداکثر طول را در مهره بدست آورده است.

در تصویر اینلت محل پلاک سمفیز و جهت خلفی به قدامی در پیچ اول ساکروم دیده میشود.

تصاویر بالا محل ورود پیچ های ایلیوساکرال در کورتکس لترال ایلیوم و محل ورود پیچ مهره اول نسبت به ICD را نشان میدهد.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.