شکستگی اینترتروکانتریک Intertrochanteric fracture به شکستگی هایی میگویند که در آنها خط شکستگی از هر دو تروکانتر بزرگ و کوچک استخوان ران عبور میکند. این آسیب معمولا بدنبال زمین خوردن و در افراد مسن بخصوص در خانم های مسن ایجاد میشود.
مختصری از آناتومی کاربردی
در بالای استخوان ران یک برجستگی بزرگ به نام سر استخوان ران وجود دارد که در داخل حفره استابولوم مفصل میشود. زیر سر استخوان ران دو برجستگی دیگر قرار گرفته که به آنها تروکانتر بزرگ و تروکانتر کوچک میگویند.
اینترتروکانتریک یعنی ناحیه بین تروکانترهای کوچک و بزرگ. فهمیدن این مقاله مستلزم آشنایی با آناتومی مفصل ران است.
اهمیت شکستگی اینترتروکانتریک
شکستگی های اینترتروکانتریک جزء شکستگی های اطراف مفصل ران بوده و در دسته شکستگیهای لگن قرار میگیرند.
این شکستگی بیشتر در افراد مسن ایجاد میشود.
علت شیوع شکستگی اینترتروکانتریک در سنین بالا اینست که در این سنین بخصوص در خانم های بعد از سن یائسگی، ناحیه اینترتروکانتریک دچار پوکی استخوان میشود و ممکن است این پوکی، استخوان را به حدی ضعیف کند که با یک زمین خوردن ساده دچار شکستگی شود.
شکستگی های اینترتروکانتریک نسبت به شکستگی های گردن استخوان ران معمولا در سنین بالاتر دیده میشود. عارضه سیاه شدگی سر استخوان ران در این شکستگی ها دیده نمیشود و اکثر آنها جوش میخورند.
این شکستگی ممکن است در جوانترها و بدنبال ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل ایجاد شود.
علائم شکستگی اینترتروکانتریک چیست
بیمار با شکستگی اینترتروکانتریک معمولا فرد مسنی است که بدنبال زمین خوردن توانایی ایستادن و راه رفتن را از دست داده است.
وی درد شدیدی را در ناحیه لگن و کشاله ران احساس میکند که این درد با فشار موضعی به ناحیه شکستگی یا با حرکت دادن اندام تحتانی بیشتر میشود.
در افراد خیلی ناتوان بخصوص آنهایی که قوای ذهنی شان قدری تحلیل رفته است مهمترین علامت شکستگی ناتوانی در راه رفتن است و ممکن است درد زیادی را در ناحیه شکستگی احساس نکنند.
در سنین بالا نمیتوان حساب زیادی روی درد به عنوان علامت شکستگی اینترتروکانتریک باز کرد. در فرد مسنی که تا حال راه میرفته و ناگهان توانایی راه رفتن خود را از دست داده است باید به این شکستگی شک کرد.
نکته ای که در معاینه این بیماران دیده میشود این است که اندام تحتانی طرف مبتلا قدری کوتاه تر شده، به این صورت که اگر هر دو پای این بیماران را در حالت خوابیده به پشت با هم مقایسه کنیم میبینیم پاشنه یک پا قدری بالاتر از پای دیگر قرار گرفته است.
نکته مهم دیگر این است که اندام تحتانی مبتلا در این بیماران در حالت استراحت و دراز کشیده به پشت، به سمت بیرون چرخیده است. شدت این کوتاهی اندام و چرخش پا به خارج بیش از چرخش به خارج در شکستگی های ناحیه گردن استخوان ران است.
تورم و خونمردگی در پوست روی شکستگی هم از دیگر علائم بیماری است که معمولا یکی دو روز پس از شکستگی دیده میشود.
تشخیص قطعی این شکستگی به وسیله رادیوگرافی ساده داده میشود.
درمان شکستگی اینترتروکانتریک
درمان معمول شکستگی اینترتروکانتریک عمل جراحی بصورت جااندازی قطعات شکسته شده و فیکس کردن محل شکستگی با پیچ و پلاک است.
برای بیحرکت کردن شکستگی از ایمپلنت های متفاوتی استفاده میشود ولی معمول ترین آنها استفاده از دی اچ اس DHS Dynamic hip Screw است.
بسیاری از افراد مسنی که دچار شکستگی اینترتروکانتریک استخوان ران میشوند به علت کهولت سن و یا داشتن بیماری های دیگر مانند فشار خون و یا بیماری قلبی یا دیابت، ریسک جراحی بالایی دارند.
در بسیاری از این موارد ممکن است به علت ترس از خطر جراحی، بیمار یا همراهان وی در تصمیم برای عمل جراحی مردد باشند.
این را باید دانست که عمل نکردن این بیماران میتواند در بسیاری از آنها موجب بروز عوارضی مانند زخم بستر، عفونت ادراری و ریوی و لخته شدن خون در اندام تحتانی شود که میتواند باعث مرگ آنها شود.
همچنین افراد مسن با حتی چند روز استراحت در بستر و راه نرفتن ممکن است توانایی راه رفتن خود را برای همیشه از دست بدهند که علت آن ضعیف شدن سریع عضلات لگن بعد از مدت کوتاهی راه نرفتن است.
بنابراین توصیه کلی اینست که به محض تشخیص شکستگی اینترتروکانتریک و در اولین فرصت، اقدامات طبی برای کنترل عوامل خطرساز مانند فشار خون یا دیابت انجام شده و بیمار تحت عمل جراحی قرار گیرد مگر اینکه وضعیت بیماری های داخلی بیمار آنقدر خطیر باشد که امید چندانی به زنده ماندن وی بعد از جراحی نباشد.
متاسفانه در بیماران مسنی که دچار شکستگی اینترتروکانتریک میشوند احتمال مرگ و میر در یک سال اول بعد از شکستگی چه با عمل و چه بدون عمل زیاد است.
مخارج درمان این بیماران در بیمارستان و هزینه نگهداری از این بیماران بعد از شکستگی سالانه فشارهای سنگینی را بر اقتصاد جامعه و خانواده ها وارد میکند.
بسیاری از این بیماران حتی پس از جوش خوردن شکستگی ممکن است نتوانند کارآیی قبلی را در زندگی داشته باشند و خیلی از آنها مدتی بعد از شکستگی به خانه های سالمندان سپرده میشوند.
با توجه به نکات ذکر شده امروزه تاکید زیادی بر پیشگیری از ایجاد این شکستگی ها میشود که مهمترین را آن پیشگیری از وقوع پوکی استخوان است.
عوارض احتمالی شکستگی اینترتروکانتریک
بعد از هر شکستگی ممکن است بیمار با عوارض و مشکلاتی مواجه شود. این عوارض ممکن است ناشی از خود شکستگی باشد یا در جریان درمان ایجاد شود. مهمترین عوارض شکستگی اینترتروکانتریک ران عبارتند از :
عوارض عمومی
از عوارض احتمالی مهم شکستگی اینترتروکانتریک زخم بستر، عفونت ریوی، عفونت ادراری و لخته شدن خون در ساق و احتمال انتقال این لخته به ریه عوارض خطرناکی هستند.
این عوارض چه برای درمان بیمار از عمل جراحی استفاده شود و چه نشود ممکن است بوجود آیند و جان بیمار را به خطر بیندازند.
البته احتمال ایجاد این عوارض در کسانی که بدنبال شکستگی عمل نمیشوند بسیار بیشتر است.
جابجا شدن پیچ و پلاک
گاهی اوقات چند هفته پس از جراحی، پیچ گذاشته شده در سر استخوان ران از سر خارج شده و شکستگی مجددا جابجا میشود.
این عارضه بیشتر در کسانی که پوکی استخوان شدید دارند یا شدت شکستگی اولیه در آنها زیاد بوده و یا در کسانی که به درستی عمل نشده اند بیشتر دیده میشود.
در صورتیکه جابجا شدن پیچ و پلاک و شکستگی زیاد باشد بیمار نیاز به عمل جراحی مجدد دارد. در این عمل جراحی پیچ و پلاک قبلی خارج شده، شکستگی مجددا جااندازی شده و با پیچ و پلاک جدیدی فیکس و بیحرکت میشود.
بد جوش خوردن شکستگی
عارضه بد جوش خوردن شکستگی اینترتروکانتریک در مواردی بوجود میاید که درمان جراحی برای بیمار انجام نشده یا در حین جراحی قطعات شکسته شده خوب جا اندازی نشده باشند و یا بعد از جراحی، به علت جابجا شدن پیچ و پلاک قطعات شکسته شده مجددا جابجا شوند.
در این موارد، اندام تحتانی مبتلا کوتاه تر شده و حالت چرخیده به خارج پیدا خواهد کرد.
این تغییر شکل ها در اکثر مواقع کم بوده و کوتاهی اندام با کمی بلندتر کردن پاشنه کفش جبران میشود. در موارد تغییر شکل شدید بخصوص اگر بیمار جوان باشد درمان بصورت انجام عمل جراحی استئوتومی است.
در این نوع جراحی قسمت هایی از بالای استخوان ران نزدیک به محل شکستگی قبلی به توسط جراح و بصورت کاملا کنترل شده ای شکسته شده و سپس قطعات در وضعیت مناسبی قرار میگیرند.
پس از آن به توسط پیچ و پلاک قطعات در جای خود فیکس و بیحرکت میشوند و به آنها اجازه داده میشود تا در وضعی جدید و اصلاح شده جوش بخورند.
جوش نخوردن شکستگی اینترتروکانتریک
عارضه جوش نخوردن شکستگی اینترتروکانتریک کمتر از دیگر شکستگی های اطراف مفصل ران دیده میشود که به علل زیر است :
- شکستگی در محل استخوان اسفتجی ایجاد شده است . استخوان اسفنجی توانایی خوبی در جوش خوردن دارد
- سطح تماس قطعات شکسته شده در محل شکستگی زیاد است
- خونرسانی محل شکستگی خوب است
با این حال تعدادی از شکستگی های اینترتروکانتریک ممکن است جوش نخورند. این وضعیت بیشتر در بیماری رخ میدهد که بدنبال شکستگی تحت درمان قرار نگرفته و یا پیچ و پلاک آن ها بعد از شکستگی جابجا شده است.
درمان این عارضه جااندازی شکستگی و فیکس کردن قطعات شکسته شده با پیچ و پلاک و در مواردی استفاده از پیوند استخوان است.
چه عوارضی از شکستگی های اینترتروکانتریک نیاز به تعویض مفصل دارند
مهمترین عارضه شکستگی اینترتروکانتریک تخریب سر استخوان ران و یا حفره استابولوم به علت پیچ و پلاک بکار رفته شده در عمل جراحی اولیه ای است که برای درمان شکستگی بکار رفته است.
بعضی از شکستگی های اینترتروکانتریک حتی بعد از عمل جراحی و فیکس کردن یا پیچ و پلاک ناپایدار هستند. این ناپایداری میتواند به علل زیر باشد
- چند قطعه ای و خرد بودن شکستگی
- شکل خاص شکستگی
- پوکی شدید استخوان در فرد آسیب دیده
- مشکلات تکنیکی در حین عمل جراحی
این ناپایداری موجب میشود تا پیچ و پلاک نتواند به خوبی قطعات شکسته شده را در کنار هم بیحرکت کند. حرکات مکرر این قطعات موجب میشود تا پیچ و پلاک، سر استخوان ران را خورده و از بین ببرد.
در مواردی هم ممکن است پیچ کارگذاشته شده در سر استخوان ران به درون حفره استابولوم نفوذ کرده و موجب خوردگی و آسیب آن شود.
بروز این مشکلات میتوانند موجب درد و محدودیت حرکتی در مفصل شده و در این موارد بیمار ممکن است نیاز به انجام عمل جراحی تعویض کامل مفصل ران داشته باشد.
نکات مهم در جراحی تعویض مفصل شکستگی اینترتروکانتریک
در حین جراحی تعویض مفصل برای بیماری که قبلا به علت شکستگی اینترتروکانتریک تحت عمل جراحی قرار گرفته است پزشک ارتوپد تمام پیچ و پلاک ها را خارج کرده و مفصل مصنوعی را جایگزین مفصل آسیب دیده ران میکند.
این عمل جراحی با وجود اینکه میتواند کمک فراوانی به بیمار بکند انجام آن مشکلات خاصی داشته و پزشک جراح برای انجام آن باید به موارد خاصی توجه کند.
اول: ممکن است بر روی پیچ و پلاک هایی که در عمل جراحی قبلی بکار رفته است عفونتی بصورت خاموش و غیر فعال باقی مانده باشد.
این عفونت میتواند بدون هیچ علامتی باشد ولی بعد از عمل جراحی تعویض مفصل در ناحیه لگن شعله ور شده و موجب عفونت در مفصل مصنوعی شود
دوم: قبل از کارگذاری مفصل مصنوعی ابتدا باید پیچ و پلاک های عمل قبلی خارج شوند. جای خالی پیچ های در استخوان میتواند احتمال شکستگی آن را بعد از جراحی تعویض مفصل بیشتر کند.
به همین خاطر پزشک جراح از مفاصل مصنوعی خاصی استفاده میکند تا این احتمال کاهش یابد. کار با این مفاصل مصنوعی نیاز به تمهیدات خاص دارد
سوم: به علت چسبندگی بافت های اطراف پیچ و پلاک به یکدیگر عمل جراحی تعویض مفصل در این محیط مشکل تر از کسی است که برای اولین بار تحت عمل جراحی در ناحیه لگن قرار میگیرد.
این چسبندگی ها موجب افزایش بروز آسیب های احتمالی به عروق و اعصاب در ناحیه لگن میشوند
چهارم: احتمال بروز دررفتگی در مفصل مصنوعی این بیماران ممکن است بیش از یک جراحی تعویض مفصل معمولی باشد
پنجم: به علت تغییر شکل هایی که در قسمت های بالایی استخوان ران و احتمالا در حفره استابولوم ایجاد میشود کارگذاری مفصل مصنوعی در این این بیماران نیازمند آماده سازی های خاصی در استخوان است
با درنظر گرفتن موارد ذکر شده مشخص میشود که جراحی تعویض مفصل در کسی که قبلا به علت شکستگی اینترتروکانتریک جراحی شده باید با مراقبت ها بیشتر و تکنیک های خاص صورت گیرد تا احتمال بروز عوارض احتمالی کاهش یابد.
با تمام اوصاف ذکر شده در صورتیکه جراحی به توسط پزشک باتجربه ای انجام شود درد و محدودیت حرکتی و مشکلات راه رفتن در بسیاری از این بیماران بعد از جراحی تا حد زیادی بهبود میابد.