دیاستاز سمفیز پوبیس+در رفتگی مفصل ساکروایلیاک. بررسی تخصصی نمونه دوم

در نمای رخ لگن بیمار، دیاستاز سمفیز پوبیس و واید شدن مفصل ساکروایلیاک دیده میشود. برای بررسی بیشتر از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.

در این کات آگزیال در رفتگی مفصل ساکروایلیاک و شکستگی توبروزیته ایلیوم دیده میشود.

در این کات که از قسمت های پایین مفصل ساکروایلیاک عبور کرده است فقط در رفتگی مفصل دیده میشود.

و این کات واید شدن سمفیز پوبیس را نشان میدهد. برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.

در نماهای پشتی شکستگی توبروزیته ایلیوم هم دیده میشود. اتصال توبروزیته به ساکروم باقی مانده و بقیه ایلیوم به سمت جلو و بالا جابجا شده است.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم وقتی از سمت جلو به لگن نگاه میكنیم باز شدن سمفیز پوبیس را میتوانیم ببینیم. مشاهده میكنیم كه دو استخوان پوبیس در سمت راست و چپ از هم فاصله گرفته اند و این به علت پاره شدن رباطی است كه این دو استخوان را به هم متصل میكند.

خطوطی كه بصورت مارپیچ دیده میشوند در واقع قسمتی از گاز های پانسمانی هستند كه پزشك جراح قبلی در ناحیه لگن گذاشته تا بدین وسیله بتواند مانع از خونریزی بیشتر در جلوی لگن شود. البته تاثیر این اقدام قابل سوال است.

از همین سمت جلو كه نگاه میكنیم میتوانیم باز شدن مفصل ساكروایلیاك در طرف راست را مشاهده كنیم. در واقع میتوان گفت این مفصل دررفته است. از پشت كه لگن را نگاه میكنیم میتوانیم شكسته شدن توبروزیته استخوان ایلیوم را مشاهده كنیم. دررفتگی مفصل ساكروایلیاك در بسیاری مواقع همراه با این شكستگی است.

در این فیلم دیده میشود كه یك نیمه لگن در سمت راست به سمت جلو و بالا جابجا شده است. به سخن دیگر بجز جدایی و دررفتگی كه در هر دو مفصل سمفیز و ساكروایلیاك ایجاد شده میتواند دید كه سمفیز سمت راست به سمت جلو و بالا جابجا شده و استخوان ایلیوم سمت راست هم همین جابجایی را پیدا كرده است.

در این فیلم میتوان دید كه یك فیلم رادیوگرافی اینلت و اوتلت لگن در بیماری كه دچار دیاستاز سمفیز و دررفتگی مفصل ساكروایلیاك شده چگونه است. باز شدن سمفیز و حركت پوبیس راست به جلو در نمای اینلت و جابجایی آن به بالا در نمای اوتلت دیده میشود. در این دو نما میتوان جابجایی مفصل ساكروایلیلك سمت راست را هم مشاهده كرد.

درمان

در بیمار یاد شده برای کاهش ریسک عفونت ترجیح داده شد از پلاک پوبیس استفاده نشده و  فیکسیشن توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک انجام شود.

جااندازی بسته دیاستاز سمفیز یا استفاده از کشش اسکلتال و از طریق پین دیستال فمور که قبلا برای بیمار کار گذاشته شده بود صورت گرفت. در زیر تصاویر حین و بعد از جراحی بیمار وجود دارد. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

تصویر بالا گرافی فلوروسکوپی بیمار است که به توسط C arm و در حین جراحی تهیه شده است. در این تصویر واید بودن سمفیز دیده میشود. کشش اسکلتال جابجایی سفالاد کائودال همی پلویس را تصحیح کرده و دفرمیتی باقیمانده فقط واید بودن سمفیز است.

ابتدا دو شنز اسکرو پنج میلیمتری در نزدیکی AIIS دو طرف گذاشته شده و از آنها به عنوان Joy stick استفاده شد. با نزدیک کردن شنز ها به هم پوبیس دو طرف هم به یکدیگر نزدیک شده و ریداکشن صورت گرفت. شنز ها در همین موقعیت به توسط دو کلامپ و یک راد کرو به یکدیگر متصل شدند.

در تصویر مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود که یا وجود بسته شدن سمفیز، مفصل ساکروایلیاک همچنان باز است. ریداکشن و فیکسیشن واید بودن مفصل ساکروایلیاک با استفاده از یک پیچ لگ Partial threaded انجام شد. این کار بصورت پرکوتانه و با گاید فلوروسکوپ صورت گرفت.

در تصویر بالا دریل بیت استفاده شده برای Drilling دیده میشود. سایه شنز اسکرو استفاده شده در اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک در همین تصویر قابل مشاهده است.

پس از دریلینگ، پیچ کنسلوس Partial threaded در مهره اول ساکروم درست بالای فورامن های بین S1 و S2 گذاشته شد. با محکم کردن پیچ، مفصل ساکروایلیاک بسته شد.

پیچ دوم به منظور محکم کردن فیکسیشن و بدست آوردن Rotational stability در بالای پیچ اول گذاشته شد. این پیچ Full threaded است. در زیر تصاویر رادیوگرافی بیمار بعد از جراحی دیده میشود.

در این تصویر رخ لگن، دو پیچ ایلیوساکرال در مهره اول ساکروم و دو شنز اسکرو در بالای مفاصل هیپ دیده میشوند.

نمای اینلت، وضعیت قرار گیری پیچ ها نسبت به کورتکس قدامی ساکروم را نشان میدهد.

و در نمای اوت لت، وضعیت پیچ ها نسبت به فورامن ها و اند پلیت فوقانی دیده میشود.

بیمار در حالت سوپاین تحت عمل جراحی قرار گرفت. در تصویر بالا دیده میشود که بیمار بدنبال جراحی مثانه و شکم درن های متعددی در قسمت های پایینی شکم دارد.

اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک لگن و انسیزیون در باتک سمت راست برای کارگذاری پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. بررسی ریداکشن و وضعیت قرار گرفتن پیچ ها نسبت به عناصر مهم آناتومیک نیازمند استفاده از سی تی اسکن است. در زیر مهم ترین کات های سی تی دیده میشوند.

کات آگزیال بالا موقعیت پیچ Partial threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

و پیچ Full threaded دوم در کات آگزیال بالا دیده میشود.

کات کرونال بالا موقعیت پیچ پارشیل

و کات کرونال بالا موقعیت پیچ Full threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

سطح مقطع هر دو پیچ در مهره اول ساکروم در کات ساژیتال قابل ارزیابی است.

و در کات بالا موقعیت هر دو پیچ نسبت به کورتکس های قدامی و خلفی دیده میشوند. تصاویر بازسازی شده زیر وضعیت ریداکشن و موقعیت ایمپلنت ها را بصورت ملموس تری نشان میدهند.

در این فیلم مشاهده میشود كه برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ بلند ایلیوساكرال استفاده شده است. مشاهده میشود كه این مفصل بعد از جراحی كاملا بسته شده .

برای فیكس كردن استخوان های پوبیس در جلوی لگن از یك اكسترنال فیكساتور استفاده شده است. دو پیچ بلند كه در جلوی ایلیوم گذاشته شده اند به توسط یك كمان از جنس فیبر كربن به هم متصل شده تا بدین وسیله دو استخوان پوبیس را در كنار هم نگه دارند. اجبار استفاده از اكسترنال فیكساتور در این بیمار به علت آلوده بودن محل به علت جراحی قبلی است.

چون اكسترنال فیكساتور بصورت بسته كارگذاری شده است قدری جابجایی در محل سنفیز دیده میشود كه تاثیری در عملكرد لگن نخواهد داشت.

در این فیلم جااندازی و بسته شدن مفصل ساكروایلیاك و سمفیز پوبیس به توسط جراحی دیده میشود. هر دو جااندازی ها بصورت بسته انجام شده است. برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ ایلیوساكرال و برای فیكس كردن سمفیز از اكسترنال فیكساتور استفاده شده است.

در این فیلم مسیر پیچ های ایلیوساكرال و پیچ های اكسترنال فیكساتور در استخوان های لگن به خوبی دیده میشوند. این وسایل توانسته اند مفاصل ساكروایلیاك و سمفیز را پس از جااندازی بسته تثبیت كنند.

پیچ های ایلیوساكرال هر دو در مهره اول ساكروم هستند.