دررفتگی شانه و کتف. علائم، درمان

شانه متحرک ترین مفصل بدن است. این مفصل میتواند در خیلی از جهات بچرخد ولی همین خصوصیت موجب میشود احتمال دررفتگی شانه هم بیشتر از مفاصل دیگر شود.

مفصل شانه از در کنار هم قرار گرفتن دو استخوان تشکیل میشود. در این مفصل قسمت بالایی استخوان بازو که به سر استخوان بازو معروف است با قسمتی از استخوان کتف که آن‌را حفره گلنوئید Glenoid میگویند در کنار یکدیگر قرار میگیرند.

پایداری مفصل شانه عمدتاً به توسط بافت هایی که در اطراف مفصل وجود دارد تامین میشود. کپسول مفصلی و لیگامان ها و عضلات اطراف مفصل، سر استخوان بازو را در سر جای خود در داخل حفره گلنوئید پایدار نگه میدارند. در حین دررفتگی شانه، این بافت ها پاره میشوند.

در دررفتگی شانه سر استخوان بازو از این حفره خارج میشود. دررفتگی مفصل شانه شایعترین دررفتگی مفصلی در انسان است با اینحال در بچه ها بندرت اتفاق میفتد.

گاهی اوقات به دررفتگی شانه در رفتگی کتف هم میگویند.

دررفتگی شانه چگونه ایجاد میشود

دررفتگی شانه به دو نوع دررفتگی قدامی و خلفی تقسیم بندی میشود. دررفتگی قدامی شانه وقتی است که سر استخوان بازو از حفره گلنوئید خارج شده و به سمت جلو حرکت میکند و در دررفتگی خلفی شانه، سر استخوان بازو به خلف یا عقب حفره گلنوئید جابجا میشود.

دررفتگی قدامی شانه بسیار شایع‌تر از دررفتگی خلفی است. شایعترین علت کلی دررفتگی شانه به زمین خوردن با کف دست یا بر روی شانه است.

در حین زمین خوردن، فرد بطور غریزی دستش را به طرف جلو دراز میکند تا از زمین خوردن و بخصوص برخورد سر به زمین جلوگیری کند. در این حال اولین جایی که به زمین برخورد میکند کف دست است.

برخورد کف دست به زمین و در حالتی که دست به خارج چرخیده است میتواند موجب دررفتگی قدامی مفصل شانه شود. این دررفتگی همچنین در کشتی‌گیران بطور مکرر دیده میشود.

شایع‌ترین نوع دررفتگی قدامی شانه حالتی است که در آن کپسول مفصل شانه در قسمت جلویی پاره شده و سر استخوان بازو از آن خارج میشود. سر به زیر زائده کوراکوئید رفته و به همین علت گاهی به آن دررفتگی زیر کوراکوئیدی یا ساب کوراکوئید Subcoracoid dislocation میگویند.

در دررفتگی خلفی شانه، ضربه بطور مستقیم به جلوی شانه وارد شده و سر استخوان بازو را به خلف گلنوئید هل میدهد.

گاهی اوقات دررفتگی خلفی شانه بدنبال برق گرفتگی یا تشنج ایجاد میشود که در این مواقع به علت چرخش داخلی شدید استخوان بازو، سر به عقب جابجا میشود. در این موارد ممکن است هر دو مفصل شانه دچار دررفتگی شوند.

علائم دررفتگی شانه (قدامی)

مهمترین علامت دررفتگی شانه درد است. درد به حدی شدید است که بیمار با دست سالم خود آرنج و بازوی طرف صدمه دیده را محکم گرفته و اجازه هیچ حرکتی را به شانه نمیدهد.

وقتی که از جلو به یک مفصل شانه طبیعی نگاه میکنیم حاشیه شانه بصورت گرد و محدب است ولی در یک بیمار با دررفتگی شانه این تحدب از بین میرود و برجستگی زائده آکرومیون خارجی ترین چیزی است که در لبه شانه دیده میشود.

ممکن است بتوانیم برجستگی سر استخوان بازو را در زیر زائده کوراکوئید لمس کنیم. این علائم ظاهری البته در افراد چاق ممکن است دیده نشود.

در دررفتگی قدامی شانه احتمال آسیب به عروق و اعصابی که از اطراف مفصل عبور میکنند وجود دارد. مهمترین عصبی که در این دررفتگی میتواند دچار آسیب شود عصب آگزیلری Axillary nerve است و نشانه آسیب این عصب کاهش حس در روی قسمت بیرونی شانه است.

در رادیوگرافی ساده از مفصل شانه سر استخوان بازو در مقابل حفره گلنوئید قرار ندارد.

علائم دررفتگی شانه (خلفی)

دررفتگی خلفی شانه علائم خیلی واضحی ندارد و ظاهر شانه در این دررفتگی تغییری نمیکند و به همین خاطر در بسیاری اوقات ممکن است از نظر پنهان بماند.

یک علامت مهم این نوع دررفتگی اینست که بازوی بیمار در حالت چرخش به داخل میماند و بیمار نمیتواند بازو را به خارج بچرخاند ( وقتی شما سر پا بایستید و هر دو اندام تحتانی شما در کنار بدنتان آویزان باشند اگر کف دست شما به سمت جلو باشد به این معنی است که بازوی شما به خارج چرخیده و اگر کف دست شما به سمت عقب باشد یعنی بازوی شما چرخش داخلی دارد).

در حالت معمولی در زیر زائده آکرومیون میتوانیم برجستگی سر استخوان بازو را لمس کنیم ولی در دررفتگی خلفی شانه این برجستگی لمس نمیشود.

در رادیوگرافی ساده رخ که از مفصل شانه تهیه میشود هم ممکن است تشخیص دررفتگی شانه به سادگی امکان پذیر نبوده و مشکل بیمار از نظر پنهان بماند. به همین خاطر در مواردی که پزشک معالج به در رفتگی کتف مشکوک است رادیوگرافی را به طریقه مخصوصی انجام میدهد.

در این نوع عکس‌برداری، بیمار ابتدا بازوی خود را تا میتواند از تنه دور میکند و سپس اشعه ایکس از جهت زیر بغل بیمار به سمت شانه تابانده میشود.

به این نوع عکسبرداری Axillary view میگویند. البته برای بیمار با دررفتگی ممکن است بالا بردن بازو مشکل بوده و نیاز به تهیه رادیوگرافی در جهت های مایل پیدا شود.

درمان دررفتگی شانه (قدامی)

مسلما اولین اقدام درمانی جااندازی مفصل دررفته است. پزشک معالج معمولا برای کاهش درد بیمار، جااندازی را در اطاق عمل و با بیهوشی عمومی انجام میدهد و یا ممکن است با استفاده از مسکن های قوی بتوان درد بیمار را به حد کافی کم کرد بطوری که تحمل جااندازی را داشته باشد. برای جااندازی مفصل شانه میتوان از مانورهای مختلفی استفاده کرد.

مانوری که امروزه برای جا انداختن دررفتگی کتف، بیشتر از آن استفاده میشود به این صورت است که ابتدا بیمار بصورت طاق باز خوابانده شده و کمک پزشک، در بالای سر بیمار قرار گرفته و دو سر یک ملحفه را در حالیکه آنرا لوله کرده و از زیر بغل بیمار عبور داده در دست میگیرد. پزشک معالج هم در کنار پای بیمار ایستاده و مچ دست بیمار را با دو دست خود میگیرد.

پزشک ابتدا دست بیمار را کمی از بدن دور کرده و سپس آنرا به سمت خود میکشد. در همین حال کمک پزشک هم ملحفه را به سمت خودش میکشد. ممکن است نیاز باشد که با کف دست از سمت جلو هم به سر استخوان بازو فشار آورد تا سر به عقب برود.

روش دیگر جا انداختن دررفتگی کتف که به روش کوخر معروف است به این صورت انجام میشود که ابتدا بیمار بصورت طاق باز دراز کشیده، پزشک معالج در کنار پای بیمار میایستد. پزشک ابتدا آرنج بیمار را ۹۰ درجه خم کرده و بازو را به آرامی از تنه دور کرده و به طرف خود میکشد.

سپس بازو را به سمت خارج میچرخاند و سپس بازو را به تنه بیمار نزدیک کرده و آرنج بیمار را به جلوی سینه وی میبرد. سپس بازو را به داخل میچرخاند بطوری که کف دست بیمار به سمت دیگر سینه وی برسد.

روش کوخر البته ممکن است با عوارضی همراه باشد و امروزه کمتر از آن استفاده میشود.

درمان دررفتگی شانه (خلفی)

جااندازی دررفتگی خلفی شانه معمولا به روش کشش طولی اندام مانند دررفتگی قدامی انجام میشود با این تفاوت که فشار از پشت به سر استخوان بازو وارد میشود تا آنرا به سمت جلو هل دهد. اقدامات پس از جااندازی هم مشابه دررفتگی قدامی است.

درمان جراحی دررفتگی شانه

بندرت و در موارد زیر ممکن است برای درمان دررفتگی شانه نیاز به عمل جراحی وجود داشته باشد

• دررفتگی که پزشک معالج پس از سعی در جااندازی بسته نتواند آنرا جا بیندازد
• دررفتگی همراه با شکستگی جابجا شده قسمتی از مفصل شانه
• دررفتگی شانه همراه با زخم پوستی که به درون مفصل راه پیدا کرده است

مراقبت های بعد از دررفتگی شانه

درمان دررفتگی شانه با جااندازی آن تمام نمیشود و میزان موفقیت تا حدود زیادی بسته به مراقبت بعد از دررفتگی دارد. مهمترین مراقبت بعد از دررفتگی کتف میزان حرکتی است که به آن میدهیم.

بیحرکتی مفصل شانه پس از جا اندازی دررفتگی

 پس از جااندازی دررفتگی شانه، پزشک معالج از شانه بیمار مجددا رادیوگرافی به عمل میاورد تا از جاافتادن مفصل مطمئن شود. پزشک سپس دست بیمار را با بانداژ بخصوصی به نام بانداژ ولپو به گردن و تنه وی آویزان میکند.

این بانداژ حدود ۳-۲ هفته میماند و سپس حرکات شانه برای ممانعت از محدود شدن شروع میشود. در مدت این چند هفته بیمار باید مرتبا دست، مچ دست و مفصل آرنج خود را حرکت دهد تا از خشک شدن آنها جلوگیری کند.

بیحرکتی پس از جااندازی اجازه میدهد تا بافتهای اطراف مفصل که در حین دررفتگی، پاره شده اند مجدداً در وضعیت قابل قبولی جوش بخورند.

اگر این مدت بیحرکتی به درستی رعایت نشود و شانه مدت کمتری بیحرکت باشد این بافت ها به درستی ترمیم نمیابند و مفصل ناپایدار و لق میشود. این مفصل در آینده میتواند براثر نیروی کمی مجدداً به راحتی در برود.

به این حالت دررفتگی مکرر مفصل شانه میگویند. بیمارانی که دچار دررفتگی مکرر مفصل شانه هستند اغلب با کوچکترین فشاری به مفصل، دچار دررفتگی شانه میشوند.

حرکت مفصل شانه پس از جاانداری

همانطور که حرکت زودهنگام شانه بلافاصله بعد از جااندازی مضر است، بیحرکت کردن مفصل به مدت طولانی هم میتواند مشکلاتی را برای بیمار بوجود آورد. بخصوص افراد مسن تحمل چند هفته بیحرکتی شانه را ندارند.

در این افراد مفصل شانه با چند هفته بیحرکتی بسرعت خشک شود و بیمار ممکن است پس از چند هفته بیحرکتی شانه، توانایی بالا آوردن دست به بالای سر را از دست بدهد.

بنابر این در افراد مسنی که دچار در رفتگی کتف میشوند پس از جااندازی و بستن دست، بعد از چند روز حرکات پاندولی مفصل شانه شروع میشود تا از محدود شدن حرکات شانه پیشگیری شود.

بعد از مدتی بیمار تحت نظر پزشک معالج و فیزیوتراپ نرمش های خاصی را برای تقویت عضلات اطراف شانه انجام میدهد.

* * * * *

بجز دررفتگی حاد که بطور معمول در مفصل شانه دیده میشود انواع دیگری از در رفتگی هم وجود دارند که البته شیوع کمتری دارند.

مشکلاتی مانند دررفتگی های مکرر مفصل شانه یا دررفتگی عادتی و یا دررفتگی قدیمی که مدتی از وقوع آن گذشته است میتوانند کارآیی مفصل شانه را مختل کنند.

در زیر به بررسی این انواع از دررفتگی شانه میپردازیم.

دررفتگی مکرر شانه

گاهی اوقات بعد از اینکه دررفتگی شانه بیمار جااندازی شد، بعد از مدتی، مفصل شانه مجددا در‌میرود. ممکن است این دررفتگی شانه بعد ها بطور مکرر تکرار شود.

با گذشت زمان دفعات این دررفتگی ها بیشتر شده و شانه با شدت ضربه کمتری دچار دررفتگی میشود. هر بار که بیمار دست خود را در کنار تنه به بالا و عقب میبرد و یا شانه را به خارج میچرخاند این دررفتگی ممکن است ایجاد شود. به این وضعیت، دررفتگی مکرر Recurrent dislocation میگویند.

دررفتگی مکرر شانه بیشتر در جوانها و بخصوص در دررفتگی های حین فعالیت های ورزشی دیده میشود. دررفتگی مکرر بیشتر قدامی است و دررفتگی مکرر خلفی نادر است.

بیشتر اینها افرادی هستند که بعد از جااندازی دررفتگی شانه، مفصل را به مدت کافی بیحرکت نکرده و خیلی زود فعالیت های ورزشی را از سر گرفته اند.

در هر دررفتگی شانه کپسول مفصلی پاره میشود. پس از جااندازی مفصل، این پارگی با مدتی بیحرکت کردن شانه بطور خودبخود بهبود میابد. در مواردی که کپسول مفصل بخوبی بهبود نیابد مفصل ناپایدار شده و با هر ضربه خفیفی در میرود.

ضایعه بنکارت چیست

ضایعه بنکارت Bankart lesion به معنای کنده شدن لابروم و کپسول مفصل شانه از لبه جلویی گلنوئید است ولی برای فهمیدن آن اول باید بدانیم لابروم و کپسول چیست.

مفصل شانه تشکیل شده از سر استخوان بازو که در درون حفره کم عمقی بنام حفره گلنوئید Glenoid fossa که قسمتی از استخوان کتف است قرار گرفته است.

دورتادور این مفصل را پرده ای کلفت بنام کپسول مفصلی فرا گرفته بطوری که این کپسول سر استخوان بازو و حفره گلنویید را در خود جای میدهد و سر را درون حفره پایدار نگه میدارد و مانع از خارج شدن سر از درون حفره میشود.

دور تا دور حفره گلنویید یک بافت غضروفی-لیگامانی به نام لابروم Labrum وجود دارد که در واقع کاسه گلنویید را بزرگتر و پر عمق تر میکند.

در دررفتگی های شدید مفصل شانه ممکن است لابروم و کپسول مفصلی با هم از لبه قدامی (جلویی) گلنویید کنده شوند.

اگر بعد از جااندازی مفصل، این کندگی به درستی به سر جای اولش برنگردد و در جای خود به درستی جوش نخورد، مفصل شانه در قسمت جلو ناپایدار شده و هر بار با ضربه مختصری ممکن است سر استخوان بازو، لابروم و کپسول را به کنار زده و از درون گلنویید خارج شده و در واقع دررفتگی شانه تکرار شود.

کنده شدن لابروم و کپسول مفصلی از لبه جلویی گلنویید را ضایعه بنکارت میگویند که یکی از مشخصه های دررفتگی مکرر مفصل شانه است.

این ضایعه موجب بی‌ثباتی مفصل شانه میشود که زمینه ساز دررفتگی مکرر است. بعضی افراد به این بی‌ثباتی، نیمه دررفتگی شانه میگویند.

تشخیص دررفتگی مکرر مفصل شانه

تشخیص دررفتگی شانه مکرر، بیشتر بر پایه اظهار بیمار به تکرار شدن آن است. بیمار اظهار میدارد که در بعضی وضعیت هایی که وی به دستش میدهد دچار دررفتگی شانه میشود. بعد از مدتی بیمار یاد میگیرد که چگونه خودش دررفتگی را جابیندازد.

بیمار بتدریج و به تجربه متوجه میشود که وقتی دستش را از کنار تنه به بالا و عقب برده و شانه را به خارج میچرخاند وضعیتی است که دررفتگی شانه قریب الوقوع است.

وقتی پزشک دست بیمار را در این وضعیت قرار میدهد بیمار بشدت نگران و وحشت زده میشود که مبادا دررفتگی ایجاد شود به همین خاطر این تست را تست وحشت Apprehension test میگویند.

در رادیوگرافی بیماران مبتلا به دررفتگی مکرر شانه، ممکن است خوردگی قسمتی از سر استخوان بازو دیده شود.

به خوردگی قسمت جلویی سر استخوان شانه که در اثر دررفتگی های مکرر شانه ایجاد میشود ضایعه هیل ساکس Hill-sachs lesion میگویند.

درمان دررفتگی مکرر مفصل شانه

درمان دررفتگی شانه وقتی مکرر میشود جراحی است. شایعترین عمل در رفتگی کتف که برای درمان دررفتگی مکرر شانه بکار میرود عمل بنکارت است که در آن ضایعه بنکارت (یعنی کپسول مفصلی و لابروم که از قدام لبه گلنوئید کنده شده است) مجددا به سر جای خود برگردانده شده و بخیه میشود. امروزه این عمل جراحی را بیشتر بصورت بسته و با استفاده از آرتروسکوپ انجام میدهند.

دررفتگی عادتی یا ارادی مفصل شانه

شیوع این نوع دررفتگی کمتر از دررفتگی مکرر است. در این وضعیت بیمار بطور ارادی مفصل خود را مرتبا از جایش در برده و دوباره آنرا به سرجایش برمیگرداند. این وضعیت بیشتر در کسانی دیده میشود که بطور خانوادگی دچار شلی کپسول مفصلی هستند.

دررفتگی قدیمی مفصل شانه

گاهی اوقات بیمار متوجه دررفتگی شانه نمیشود و یا به هر دلیلی مفصل شانه جااندازی نمیشود. به این وضعیت دررفتگی قدیمی مفصل شانه میگویند.

در این حال اگر کمتر از شش هفته از دررفتگی شانه گذشته باشد پزشک معالج سعی میکند با احتیاط مفصل را جااندازی کند. علت احتیاط فراوان آنست که به علت بیحرکتی طولانی مدت مفصل شانه ( به علت درد ناشی از دررفتگی) استخوان بازو بتدرج دچار پوکی شده و ممکن است در حین جااندازی دچار شکستگی شود.

اگر جااندازی بسته موفقیت آمیز نباشد و یا اگر بیش از شش هفته از دررفتگی شانه گذشته باشد برای جااندازی نیاز به عمل جراحی وجود دارد.

در افراد مسن به علت عوارض زیاد جااندازی مفصلی که مدت زیادی از دررفتگی آن گذشته است ممکن است جااندازی انجام نشده و پزشک معالج با استفاده از فیزیوتراپی فقط سعی میکند حرکات مفصل شانه را تا حدودی بهتر کند.

دررفتگی شانه چه عوارضی دارد

درمان دررفتگی شانه معمولا بصورت جااندازی بسته است و در اکثر مواقع با موفقیت انجام شده و بیمار میتواند به فعالیت های روزمره و ورزشی برگردد. با این حال در مواردی ممکن است عوارضی برای بیمار بوجود آید. مهمترین این عوارض عبارتند از

آسیب به عصب آگزیلری

عصب آگزیلری Axillary nerve یا عصب سیرکومفلکس Circumflex nerve در بسیاری از موارد دررفتگی شانه آسیب میبیند.

علامت این آسیب، فلج شدن عضله دلتوئید ( عضله ای که گردی و برجستگی شانه را میسازد) و کاهش حس در سطح بیرونی شانه است. پزشک معالج کارکرد این عصب را بررسی کرده و قبل و بعد از جااندازی مفصل آنرا در پرونده بیمار ثبت میکند.

در مواردی که بدنبال دررفتگی مفصل شانه این عصب آسیب میبیند در اکثر موارد پس از چند هفته تا چند ماه کارکرد عصب بطور خودبخود بهبود میابد.

البته اگر شدت آسیب به عصب زیاد باشد ممکن است فلجی و کاهش حس برای همیشه برای بیمار باقی بماند.

آسیب به دیگر اعصاب شانه

بندرت ممکن است اعصاب دیگر شانه بخصوص اعصاب طناب خلفی شبکه بازویی آسیب ببینند.

آسیب عروقی

در دررفتگی قدامی شانه ممکن است بر اثر جلو آمدن سر استخوان بازو به شریان آگزیلری Axillary artery آسیب برسد. آسیب به این شریان بخصوص در افراد مسن که دچار سفتی عروق یا تصلب شرایین هستند بیشتر دیده شود.

همچنین در کسانی که دچار دررفتگی کهنه مفصل شانه هستند ممکن است در حین جااندازی مفصل به این شریان آسیب وارد شود.

شکستگی

گاهی اوقات همراه با دررفتگی شانه ممکن است شکستگی در گردن استخوان بازو و یا در برجستگی سر استخوان بازو (توبروزیته بزرگ) بوجود آید.

شکستگی توبروزیته بزرگ Greater tuberosity در اکثر موارد بعد از جااندازی شانه، خودبخود جامیفتد. در صورت جا نیفتادن نیاز به عمل جراحی و فیکس کردن قطعه با پیچ میشود.

شکستگی گردن استخوان بازو اگر همراه با دررفتگی شانه باشد معمولا نیاز به عمل جراحی دارد. با استفاده از عمل جراحی شکستگی جااندازی شده و با پیچ و پلاک فیکس میشود.