پارگی روتاتور کاف از علل شایع درد و ناراحتی شانه در بالغین است. این بیماری در ۴۰-۵ درصد افراد جامعه وجود دارد، گرچه در اکثر این موارد بیماری بدون علامت است. در سنین بالاتر شیوع بیماری بیشتر میشود.
آناتومی شانه
در ناحیه شانه دسته ای از چهارعضله و تاندون های مربوطه ( به نام های سوپرااسپیناتوس Supraspinatus، اینفرااسپیناتوس Infraspinatus، ساب اسکاپولاریس Subscapularis و ترس مینور Teres minor ) به نام روتاتور کاف Rotator cuff یا کلاهک چرخاننده وجود دارند.
این عضلات از یک طرف به استخوان کتف ( اسکاپولا) متصل شده و از طرف دیگر به توسط تاندون مشترکشان به کمی پایینتر از سر استخوان بازو و در واقع به بالای این استخوان متصل می شوند.
این عضلات مانند یک چادر یا یک سرپوش دورتا دور سر استخوان بازو را احاطه می کنند و عمقی ترین عضلات شانه هستند.
با انقباض این عضلات سر استخوان بازو در محل خود ( حفره گلنوئید) پایدار می شود. ( یادآوری می شود که مفصل شانه از دو استخوان تشکیل شده است که با یکدیگر مفصل می شوند.
سر استخوان بازو از یک طرف و حفره گلنوئید از طرف دیگر). به بیان دیگر انقباض این عضلات موجب می شود سر استخوان بازو در حفره گلنوئید فشرده شده و مفصل شانه محکم و پایدار شود. این عضلات همچنین کمک می کنند تا بازو به بالا برود یا بچرخد.
تاندون عضله سوپرااسپیناتوس در بالای مفصل شانه، تاندون عضله اینفرااسپیناتوس در پشت آن و تاندون عضله ساب اسکاپولاریس در جلوی مفصل شانه قرار دارد. مهم ترین این تاندون ها که در آسیب های روتاتور کاف آسیب میبیند تاندون عضله سوپرااسپیناتوس است.
علت پارگی روتاتور کاف
پارگی روتاتور کاف ممکن است بدنبال یک ضربه ناگهانی به ناحیه شانه بوجود آید که بدنبال آن بیمار بمدت چند ماه دچار درد شانه میشود. با اینحال اکثر پارگی ها بدنبال ضربات خفیف ولی مکرری که در مدت چند سال به شانه وارد میگردد ایجاد میشود. علت اصلی این ضربات مکرر، بد کار کردن با شانه و رعات نکردن اصول درست کار با اندام فوقانی است.
در بسیاری فعالیت های بدنی که در آنها دست به بالای سر میرود فشارهای زیادی به ناحیه شانه و روتاتور کاف وارد میشود و همین عامل میتواند در دراز مدت موجب پارگی آن شود.
ورزش هایی مانند بیس بال، تنیس، وزنه برداری و پارو زدن از این دسته فعالیت ها هستند. این بیماری در سن بالای ۴۰ سال بیشتر است. در این سنین تاندون روتاتور کاف ضعیف شده و با فشارهای کمتری آسیب میبیند.
- با افزایش سن و بخصوص با انجام مکرر فعالیت های بدنی خاص، خونرسانی به تاندون کم شده و همین امر موجب ضعیف شدن تاندون گردیده و موجب میشود تاندون راحت تر پاره شود.
- با افزایش سن و کاهش خونرسانی به تاندون توانایی آن در ترمیم هم کم میشود.
- گاهی اوقات استخوان های اضافی که در سطح زیرین زائده آکرومیون بوجود میاید موجب فشار مداوم به تاندون شده و زمینه را برای آسیب به آن فراهم میکند.
پارگی روتاتور کاف اگر درمان نشود به مرور زمان گسترش یافته و بیشتر میشود. گرچه ممکن است این گسترش در ظاهر بدون درد و علامت باشد.
مكانیسم پارگی روتاتور كاف چیست
عضلات سوپرااسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس، ترس مینور و ساب اسكاپولاریس دورتادور مفصل شانه را گرفته و سر استخوان بازو را محكم درون حفره گلنوئید پایدار نگه میدارند.
گاهی اوقات بدنبال ضرباتی كه به مفصل شانه وارد میشود تاندون این عضلات پاره میشود.
مكانیسم اصلی این پارگی گیر كردن تاندون روتاتور كاف در ناحیه شانه بین دو استخوان، یكی استخوان بازو و دیگری زائده آكرومیون ( كه جرئی از استخوان كتف یا اسكاپولا بوده و در بالای سر استخوان بازو قرار میگیرد) است.
وقتی كه فرد سعی میكند دست خود را بالای سرش ببرد این دو استخوان به یكدیگر نزدیك می شوند. در این حال اگر این دو استخوان خیلی به یكدیگر نزدیك شوند ممكن است تاندون مشترك روتاتور كاف بین آنها گیر كرده و فشرده شود.
اگر این فشردگی خیلی شدید باشد موجب پارگی ناگهانی تاندون میشود. این وضعیت بیشتر در جوانانی كه درگیر فعالیت های شدید بدنی هستند دیده میشود. در سنین بالا معمولا مكانیسم پارگی قدری متفاوت است.
در این سنین فشرده شدن تاندون با شدت كمتر ولی بطور مكرر ایجاد شده و موجب پارگی های خفیف تر در تاندون روتاتور كاف میشود كه به مرور زمان و با تكرار ضربات گسترش یافته و شدیدتر میشود.
همچنین همانطور كه گفتیم با افزایش سن خونرسانی به تاندون كم شده و همین امر موجب ضعیف شدن تاندون گردیده و موجب میشود تاندون راحت تر پاره شده و توانایی آن در ترمیم هم كم میشود.
این اتفاقات موجب میشود بافت تاندون بشدت ضعیف شود. در این حال فشار كمی با شانه مانند افتادن روی شانه و یا حتی فشار دادن یك در برای باز كردن آن هم میتواند موجب پارگی تاندون شود.
علائم پارگی روتاتور کاف در ناحیه مفصل شانه
مهمترین علائم این بیماری عبارتند از :
- درد شانه
- شدت درد شانه با بالا بردن دست بیشتر میشود و بعد از مدتی بیمار به علت درد نمیتواند دست را به بالای سرش ببرد. در این حال انجام بسیاری از فعالیت های روزمره مانند شانه زدن سر مشکل میشود.
- درد در هنگامی که دست خود را از بالای سر به پایین میاوریم
- ضعیف و لاغر شدن عضلات اطراف شانه
- ضعف دست وقتی میخواهیم دست را به بالای سر ببریم
- صدا دادن شانه وقتی میخواهیم دست را حرکت دهیم
همانطور که گفته شد، این علائم ممکن است بطور ناگهانی و بدنبال وارد شدن یک ضربه به شانه مثل افتادن روی شانه بوجود آید و یا ممکن است بطور مزمن و در طی یک زمان طولانی تر ایجاد شود.
در پارگی روتاتور کاف معمولاً درد در جلوی شانه است و ممکن است به بازو تیر بکشد. در ابتدا درد ممکن است خفیف بوده و فقط در حین بالا بردن دست ایجاد شود ولی بتدریج بیشتر شده بطوریکه ممکن است درد در حین استراحت هم وجود داشته باشد و یا ممکن است شبها وقتی بیمار روی شانه مبتلا میخوابد ایجاد شود.
برای شروع ابداکشن ( ابداکشن شانه به معنای بالا آوردن اندام فوقانی از کنار تنه است و وقتی فردی هر دو اندام فوقانی را ابداکت میکند بدن او بصورت صلیب در آمده و امتداد طولی هر دو اندام فوقانی عمود بر امتداد طولی بدن قرار میگیرد) عضلات روتاتور کاف باید منقبض شوند تا سر استخوان بازو در حفره گلنوئید پایدار شود و سپس با انقباض عضله دلتوئید اندام در حالت ابداکشن قرار میگیرد.
در پارگی کامل روتاتور کاف وقتی تاندون سوپرااسپیناتوس بصورت حاد و کامل پاره میشود بیمار توانایی شروع ابداکشن شانه را از دست میدهد ولی اگر اندام فوقانی او را در حالت ابداکشن قرار دهیم میتواند با انقباض عضله دلتوئید آنرا در همین حالت حفظ کند. از این پدیده میتوان بعنوان یکی از معاینات مهم پارگی کامل روتاتور کاف استفاده کرد.
تشخیص پارگی روتاتور کاف در ناحیه شانه
بعد از اینکه پزشک معالج در مورد علائم بیماری از بیمار اطلاعاتی را کسب کرد شانه را معاینه میکند. روش های تصویربرداری مثل ام آر آی میتواند به تشخی کمک کند.
|
|
|
در تصویر سمت راست یک ام آر آی طبیعی شانه دیده میشود و در تصویر سمت چپ پارگی روتاتور کاف
درمان پارگی روتاتور کاف
درمان غیر جراحی
در نصف موارد پارگی روتاتور کاف، درمان های غیر جراحی میتواند علائم بیماری را بهبود دهد. درمان های غیر جراحی گرچه در بعضی موارد میتواند درد و دامنه حرکتی شانه را بهبود دهد ولی تاثیری روی ضعف عضلانی ناشی از بیماری ندارد، وسعت پارگی ممکن است به مرور زمان بیشتر شود و لازم است بیمار سطح فعالیت های بدنی خود را کاهش دهد.
مهمترین درمان های غیر جراحی عبارتند از :
- کم کردن فعالیت هایی که در آن دست به بالای سر میرود
- استراحت دادن به شانه با مدتی آویزان کردن دست به گردن
- استفاده از داروهای ضد التهابی
- بندرت تزریق کورتیکواستروئید در شانه به توسط متخصص ارتوپدی
- فیزیوتراپی و انجام نرمش هایی جهت تقویت عضلات شانه
پارگی روتاتور کاف در چه مواردی نیاز به عمل جراحی دارد
در مواردی که علائم بیماری به مدت طولانی ( حدود ۱۲-۶ ماه) وجود داشته است و در موارد پارگی های وسیع ( بیش از سه سانتیمتر) ممکن است درمان غیر جراحی نتایج مطلوبی نداشته باشد. در این موارد پزشک معمولا تصمیم به درمان جراحی میگیرد. درمان جراحی معمولا در ۹۰-۸۰ موارد نتیجه مطلوب دارد.
معمولا در موارد زیر پزشک جراح مفصل تصمیم به درمان جراحی میگیرد :
- درمان های غیر جراحی نتواند درد را از بین ببرد
- اگر پارگی تازه بوجود آمده و درد بسیار شدید باشد
- اگر پارگی در شانه اندام غالب فردی است که خیلی فعال است
- اگر فرد اصرار به انجام ورزش و یا کاری دارد که در آن دست باید به بالای سر برود و قدرت زیادی هم داشته باشد
- اگر پارگی همراه با ضعف شدید عضلانی باشد
- اگر وسعت پارگی زیاد باشد
اینکه چه نوع درمان جراحی برای بیمار انجام شود بسته به سن بیمار، اندازه، شکل و محل پارگی دارد.
در بیماران مسن که اکثریت موارد این بیماری را تشکیل میدهند درمان معمولا غیر جراحی است. در این بیماران تاندون پاره شده بسیار ضعیف است و در بسیاری موارد قابل ترمیم نیست.
در بسیاری از این بیماران تاندون بعد از چند ماه خود بخود بهبود یافته و بیمار توانایی ابداکشن اندام فوقانی را مجددا بدست میاورد. در جوان تر ها معمولا با استفاده از عمل جراحی سعی میشود تاندون پاره شده ترمیم شود.
در پارگی هایی که کامل نباشند معمولا درمان جراحی بصورت خارج کردن بافت های ریش ریش شده و مرده است که به آن دبریدمان Debridement میگویند. اگر پارگی در کلفت ترین قسمت تاندون و بصورت کامل باشد درمان معمولا بصورت بخیه زدن دو طرف پارگی است.
اگر پارگی بصورت کنده شدن تاندون از محل اتصال به سر استخوان بازو باشد درمان معمولا بصورت اتصال مجدد آن به استخوان است.
در حین انجام هر کدام از اعمال جراحی ذکر شده پزشک ارتوپد ممکن است قسمتی از زائده آکرومیون را خارج کند تا تاندون ترمیم شده بعدا کمتر در معرض فشار و گیر کردن مجدد قرار بگیرد. درمان ممکن است بصورت های زیر انجام شود.
ترمیم پارگی روتاتور کاف با آرتروسکوپ
آرتروسکوپ یک لوله فلزی توخالی به اندازه تقریبی یک نی است ( منظور نی هایی است که برای نوشیدن مایعات از آنها استفاده میشود). در یک انتهای این لوله فلزی یک دوربین فیلمبرداری بسیار دقیق قرار گرفته است و در درون لوله تعداد زیادی عدسی وجود دارد.
پزشک متخصص ارتوپد از طریق یک شکاف چند میلیمتری این لوله را از جلوی شانه وارد فضای مفصلی کرده و سپس تصاویر تهیه شده توسط دوربین به یک مانیتور با وضوح بالا منتقل میشود تا پزشک معالج بتواند تصاویر داخل شانه را روی مانیتور ببیند. یک منبع نور پرقدرت از طریق همان لوله نور کافی را برای دیدن داخل مفصل در اختیار میگذارد.
از طریق یک شکاف دیگر در مفصل شانه، لوله باریک دیگری وارد میشود تا از طریق آن مقداری مایعات به داخل مفصل فرستاده شود.
هدف از این کار یکی اینست که مایع کدر داخل شانه خارج شده و یک مایع شفاف و زلال جای آنرا بگیرد تا داخل مفصل بهتر دیده شود و دلیل دیگر افزایش حجم داخل مفصل است تا به این طریق اجزای آن بیشتر از هم فاصله گرفته و بهتر دیده شوند و فضا برای حرکت آرتروسکوپ در مفصل نیز مهیا شود.
پزشک معالج میتواند بسیاری از قسمت های داخل شانه را از طریق ارتروسکوپ ببیند و بیماری ها و ضایعات آنرا تشخیص دهد و یا از طریق شکاف کوچک دیگری در شانه ابزارهای جراحی خاصی را به داخل مفصل فرستاده و از طریق آنها اقدام به درمان جراحی بعضی از ضایعات درون مفصلی کند.
در پارگی روتاتور کاف با استفاده از ابزارهای خاصی اقدامات زیر صورت میگیرد
- قسمت های پاره شده و زیادی تاندون که موجب گیر کردن شانه در حین حرکت میشود خارج میگردند
- اگر امکان ترمیم تاندون پاره شده باشد ترمیم با استفاده از نخ های جراحی و پیچ های مخصوص انجام میشود
- ممکن است قسمتی از سطح زیرین زائده آکرومیون تراشیده شده یا برداشته شود تا فضای برای حرکت تاندون روتاتور کاف بیشتر شود
در تصویر سمت راست تراشیدن زیر آکرومیون و در تصویر سمت چپ برداشتن قسمتی از زائده آکرومیون دیده میشود
عمل جراحی با شکاف کوچک برای درمان پارگی روتاتور کاف
عمل جراحی باز برای درمان پارگی روتاتور کاف
در مواردی که پارگی وسیع یا پیچیده است ممکن است نیاز به شکاف های جراحی وسیع تری باشد.
در درمان هایی که همراه با ارتروسکوپی هستند درد بعد از جراحی، مدت زمان بستری ماندن در بیمارستان بعد از جراحی، خونریزی حین جراحی و خشکی مفصل بعد از جراحی کمتر است. با این حال تاثیر دراز مدت هر سه نوع درمان ( اگر به درستی انجام شوند) در بهبود درد و قدرت شانه یکسان است.
در صورتیکه بافت آسیب دیده کیفیت خوبی نداشته باشد، وسعت پارگی زیاد باشد، بازپروری بعد از جراحی خوب انجام نشود و یا سن بیمار بیش از ۶۵ سال باشد درمان جراحی ممکن اسن یا نتایج خوبی همراه نباشد. عوارض بعد از عمل جراحی مثل آسیب عصبی، عفونت، خشکی مفصل و پارگی مجدد در ده درصد موارد بوجود میاید.