آناتومی جامع مفصل شانه

شانه یکی از پیچیده ترین مفاصل بدن و یک شاهکار مهندسی است. این مفصل اندام فوقانی را به تنه اتصال داده و خود از چند مفصل دیگر تشکیل شده است. در زیر مطالعه جامعی راجع به آناتومی قسمت های مختلف شانه خواهید داشت.

نکات جالبی راجع به شانه

تعدادی از خصوصیات منحصر به فرد مفصل شانه عبارتند از

♦ شانه موجب اتصال اندام فوقانی به تنه است. شانه یک مفصل نیست بلکه ساختار پیچیده ای متشکل از چهار مفصل جداگانه است که در یک هماهنگی بی نظیر با هم میتوانند دست را تقریبا در هر نقطه ای در فضای پیرامون تنه قرار دهند

♦ شانه بیشترین دامنه حرکت را در بین مفاصل بدن دارد. مفصل شانه در هر جهتی میچرخد و به شما اجازه میدهد دست خود را در هر جهتی که مایل باشید حرکت دهید. البته همین دامنه حرکتی زیاد مشکلات بالقوه ای را هم برای آن بوجود میاورد

♦ برای حرکت شانه در هر جهتی باید عضلات خاصی با هماهنگی کامل با یکدیگر حرکت کنند

♦ برای اینکه شانه بتواند دامنه حرکتی زیادی داشته باشد باید برای حرکت کردن آزاد باشد پس باید ذاتا ناپایدار باشد. با این حال رباط ها و عضلات اطراف شانه اجازه نمیدهند تا استخوان های آن از هم جدا شوند

شانه از چند لایه تشکیل شده است. عمقی ترین لایه آن استخوان ها و مفاصل آن هستند. لایه دوم بر روی استخوان ها و مفاصل قرار گرفته و همان کپسول مفصلی و تاندون ها هستند که وظیفه آنها کمک به حفظ پایداری مفصل شانه است.

بر روی این لایه دوم لایه سوم قرار گرفته که شامل عضلات و تاندون ها و بورس ها هستند. عروق و اعصاب هم از ساختمان های مهم شانه هستند که در بین عضلات واقع شده اند.

آناتومی استخوان بندی شانه

شانه از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان درست شده است.

• استخوان کتف یا اسکاپولا Scapula در طرف پشت
• قسمت بالایی استخوان بازو یا هومروس Humerus در طرف خارج
• استخوان ترقوه یا کلاویکل Clavicle در طرف جلو

استخوان کتف

استخوان کتف یا اسکاپولا Scapula یک ساختمان پیچیده سه بعدی دارد ولی قسمت اعظم آن بصورت یک صفحه تقریبا تخت استخوانی به شکل مثلت است.

این استخوان در قسمت پشت قفسه سینه قرار گرفته و روی دنده های ۷-۲ را از پشت میپوشاند. این صفحه استخوان حدود سی درجه به سمت جلو متمایل شده است. بر روی استخوان کتف حدود ۱۷ عضله میچسبند.

در قسمت خارجی استخوان کتف یک حفره استخوانی کم عمق وجود دارد که به آن حفره گلنوئید Glenoid fossa میگویند. حفره گلنویید جایی است که با سر استخوان بازو مفصل شده و مفصل شانه را میسازد و سطح درونی آن پوشیده از غضروف است.

در محل اتصال قسمت صفحه ای شکل استخوان کتف و قسمت گلنوئید، دو برجستگی استخوان دیگر هم وجود دارد.

یکی از آنها در بالای حفره گلنویید قرار میگیرد و به آن زائده آکرومیون Acromion process میگویند و دیگری در جلوی حفره گلنوئید است و به آن زایده کوراکوئید Coracoid process میگویند.

استخوان ترقوه

ترقوه یا کلاویکل Clavicle استخوانی است به شکل S البته با انحنای کمتر که در جلوی قفسه سینه قرار گرفته است. این استخوان از طرف داخل با استخوان جناق مفصل میشود و در طرف خارج با زائده آکرومیون از استخوان کتف مفصل آکرومیوکلاویکولر را بوجود میاورد

استخوان بازو

بازو یا هومروس Humerus یک استخوان بلند است. بالاترین قسمت استخوان بازو به شکل گرد و کروی درآمده و به آن سر استخوان بازو میگویند. قسمتی از سر استخوان بازو پوشیده از غضروف است و این قسمت در مجاورت حفره گلنوئید قرار گرفته و با آن مفصل میشود.

در زیر سر استخوان بازو دو برجستگی استخوانی وجود دارد. یکی از آنها در سطح خارجی بوده و به آن توبروزیته بزرگ Greater tubercle میگویند و دیگری که کوچکتر است در سطح جلویی قرار گرفته و به آن توبروزیته کوچک Lesser tubercle میگویند.

بین این دو برجستگی یک شیار یا ناودان استخوانی به نام ناودان بازویی وجود دارد که محل عبور تاندون سر بلند عضله دو سر بازویی است.

بین سر استخوان بازو و جایی که توبروزیته های بزرگ و کوچک قرار گرفته اند را گردن استخوان بازو مینامند.

آناتومی مفاصل شانه

ناحیه شانه از چهار مفصل تشکیل شده است که عبارتند از

مفصل گلنوهومرال Glenohumeral joint

مفصل گلنوهومرال جایی است که سر استخوان بازو در کنار حفره کم عمق گلنویید قرار میگیرد. این یک مفصل گوی و کاسه ای مثل مفصل ران است ولی بر عکس مفصل ران که سر استخوان ران در یک کاسه عمیق به نام استابولوم قرار گرفته است در شانه سر بزرگ استخوان بازو در مقابل یک حفره کم عمق به نام حفره گلنوئید قرار گرفته که بیشتر شبیه یک بشقاب یا حتی یک زیر استکان است.

حفره گلنویید فقط میتواند حدود یک سوم سر استخوان بازو را بپوشاند. یک لبه غضروفی– لیفی به نام لابروم Labrum در دور تا دور لبه حفره گلنوئید چسبیده است و آنرا کمی وسیعتر میکند تا بهتر بتواند سر استخوان بازو را پوشش بدهد.

با این حال پوشش سر بازو همچنان کم است. به همین دلیل مفصل گلنوهومرال مانند مفصل ران پایداری مکانیکی ذاتی ندارد و پایداری آن بیشتر به خاطر رباط ها و عضلات اطراف آن تامین میشود.

مفصل آکرومیوکلاویکولر AC Acromioclavicular joint

این مفصل محلی است که استخوان ترقوه در کنار زائده آکرومیون که خود جزئی از استخوان کتف است قرار میگیرد.

مفصل استرنوکلاویکولر Sternoclavicular joint SC

این محل جایی است که استخوان ترقوه در کنار استخوان جناغ سینه Sternum قرار میگیرد.

مفصل اسکاپولوتوراسیک scapulothoracic joint

این مفصل در واقع بین صفحه استخوان کتف و سطح پشتی قفسه سینه قرار داشته و یک مفصل کاذب است.

در واقع بین صفحه استخوان کتف و سطح پشتی قفسه سینه عضلاتی قرار دارند و استخوان کتف میتواند روی این عضلات بلغزد و در پشت قفسه سینه بالا و پایین برود.

وقتی دست خود را کاملا به بالای سر میبریم بازو ۱۸۰ درجه حرکت میکند. از این مقدار، ۱۲۰ درجه آن یعنی دو سوم آن مربوط به حرکت مفصل گلنوهومرال بوده و ۶۰ درجه یعنی یک سوم آن مربوط به حرکت مفصل اسکاپولوتوراسیک است.

آناتومی غضروف شانه

سطح داخلی حفره گلنویید و سطح خارجی سر استخوان بازو با غضروف هیالن پوشیده شده است. غضروف بصورت لایه صاف و لغزنده و سفید رنگی است و وظیفه آن تسهیل حرکت در مفصل است.

غضروف مفصلی با ایجاد کردن یک لایه صاف و لغزنده موجب میشود تا استخوان های تشکیل دهنده مفصل به راحتی روی یکدیگر حرکت کنند.

آناتومی کپسول مفصل شانه

کپسول مفصل یک پرده بافتی کلفت و محکم به شکل کیسه است که دور تا دور مفصل شانه را گرفته است. دو سر این کیسه باز است و در واقع به شکل یک بشکه استوانه ای بدون دو قاعده بالا و پایین است.

دایره بالای این کیسه استوانه ای به دور تا دور حفره گلنوئید میچسبد و دایره پایین آن به دور تا دور گردن استخوان بازو میچسبد. بدین صورت یک فضای کاملا بسته بوجود میاید که در درون آن حفره گلنویید و سر استخوان بازو قرار دارند.

آناتومی رباط ( لیگامان ) های شانه

رباط ها یا لیگامان ها نوار های بافتی کلفت و محکمی هستند که در اطراف و روی کپسول مفصلی قرار دارند. یک سر این نوار ها در بالا به یک استخوان میچسبد و سر دیگر آنها در پایین به استخوان دیگر میچسبد.

این رباط ها در واقع به کپسول مفصل چسبیده اند و جزئی از آن شده اند. وظیفه عمده رباط ها اینست که اطراف مفصل را محکم بگیرند تا در نرود.

پس این ها موجب پایداری مفصل میشوند. بر روی تمامی مفاصلی که در ناحیه شانه هستند رباط هایی برای تقویت کپسول مفصلی وجود دارند ولی بعضی رباط های دیگر هم هستند که از کپسول مفصلی دور هستند. مهمترین رباط های شانه عبارتند از :

رباط های گلنوهومرال Glenohumeral ligaments

این ها سه رباط فوقانی، وسطی و تحتانی هستند و وظیفه تقویت کپسول مفصل گلنوهومرال را دارند.

رباط کوراکوآکرومیال Coraco-acromial

این ریاط بین زائذه های کوراکویید و آکرومیون استخوان کتف قرار گرفته اند.

رباط عرضی بازو Transverse Humeral ligament

این رباط بین دو توبروزیته کوچک و بزرگ بازو قرار گفته اند و موجب میشود تاندون سر بلند عضله دو سر بازو در داخل ناودان بازویی ثابت باقی بماند. 

رباط آکرومیوکلاویکولر Acromioclavicular ligament

این رباط بین انتهای بیرونی استخوان ترقوه و زائده آکرومیون است و در واقع کپسول مفصل آکرومیوکلاویکولر را تقویت میکند

رباط کوراکوکلاویکولر Coracoclavicular ligament

دو رباط به نام های تراپزویید و کونوئید هستند که زائده کوراکویید استخوان کتف را به سطح زیرین استخوان ترقوه متصل میکنند.

لایه سینوویال مفصل شانه

لایه یا پرده سینوویال Synovial membrane یک پرده نازک است که مانند فرش سطح داخلی کپسول مفصلی را پوشانیده است. وظیفه این لایه ترشح مایع سینوویال است.

مایع سینوویال شانه

مایع سینوویال Synovial fluid مایع شفاف و غلیظ و لزجی مانند سفیده تخم مرغ است که به توسط پرده سینوویال ترشح میشود. این مایع دو وظیفه عمده دارد

•   مایع سینوویال سطح روی غضروف مفصل را لزج و سر و لغزنده میکند. این کار مثل روغن کاری ماشین هاست و موجب میشود تا مفصل راحت تر حرکت کند.
•   مایع سینوویال سرشار از مواد غذایی و اکسیژن است. غضروف رگ خونی ندارد و تغذیه سلول های آن به توسط انتشار اکسیژن و مواد غذایی از مایع سینوویال است.

آناتومی لابروم شانه

لابروم Labrum یک بافت محکم است که هم خواص غضروف و هم خواص رباط را دارد. این بافت حلقوی شکل بوده و به لبه حفره گلنویید میچسبد.

وظیفه لابروم اینست که بشقاب گلنوئید را وسیعتر و کمی گودتر و عمیق تر کند و در واقع گودال عمیق تری را فراهم کند که سر استخوان بازو بهتر در آن محصور شود و به این طریق پایداری مفصل را بیشتر میکند.

آناتومی بورس های شانه

بورس ها Bursa کیسه های نازکی هستند که سطح داخلی آن ها با پرده سینوویال پوشیده شده و در درون آنها کمی مایع سینوویال قرار دارد.

برای تجسم این ساختمان ها یک کیسه فریزر را در نظر بگیرید که داخل آن کمی روغن مایع ریخته و لبه آنرا دوخته اید. در این وضعیت دو سطح این کیسه فریزر به راحتی روی هم سر میخورند. کیسه بورس هم همینطور عمل میکند.

بورس ها در مناطق مختلفی در اطراف مفاصل شانه قرار گرفته اند. بعضی از آنها بزرگ و بعضی دیگر کوچک هستند. بورس ها در جاهایی قرار گرفته اند که دو ساختمان باید روی هم بلغزند.

بطور مثال در محلی که تاندون عضله سوپرااسپیناتوس (قسمتی از روتاتور کاف) از زیر زائده آکرومیون عبور میکند بین عضله و استخوان یک بورس مهم قرار گرفته است. این بورس موجب میشود لغزش عضلات بر روی استخوان راحت تر انجام شود.

آناتومی عضلات شانه

عضلات شانه از مهمترین عوامل پایدار کننده آن هستند. این عضلات سه دسته اند. عضلات سطحی، عضلات عمقی و عضلات بازو. ابتدا راجع به عضلات سطحی شانه صحبت میکنم و سپس به عضلات عمقی میپرددازیم.

عضلات سطحی شانه

عضلات سطحی شانه شاما عضله سینه ای بزرگ و ذوذنقه ایی و لاتیسموس دورسی و دلتوئید است.

عضله سینه ای بزرگ یا پکتورالیس ماژور Pectoralis Major

 این عضله از یک طرف به استخوان های ترقوه و جناغ متصل میشود و از طرف دیگر به لبه خارجی ناودان بازویی متصل میشود. انقباض آن موجب نزدیک شدن، خم شدن به جلو و چرخش داخلی بازو میشود.

عضله ذوزنقه یا تراپزیوس Trapezius

عضله تراپزیوس در پشت شانه است. این عضله بزرگ و پهن از یک طرف به پشت جمجمه و تعداد زیادی از مهره های گردنی و سینه ای میچسبد و از طرف دیگر به استخوان های ترقوه و کتف متصل میشود. وظیفه آن بالا بردن استخوان های ترقوه و کتف و در نتیجه بالا بردن کل شانه است.

عضله لاتیسموس دورسی Latissimus dorsi muscle

این عضله بزرک و پهن در پشت تنه قرار دارد. از یک طرف به مهره های سینه ای و کمری متصل میشود و از طرف دیگر به کف ناودان بازویی میچسبد.

وظیفه آن نزدیک کردن، به عقب بردن و چرخش داخلی بازو است. این عضله همچنین میتواند با انقباض خود کل شانه را به پایین و عقب بکشد.

عضله دلتوئید Deltoid muscle

این عضله بزرگترین و قویترین عضله شانه است و برجستگی شانه را میسازد. این عضله در بالا به استخوان های ترقوه در جلو و استخوان کتف در عقب میچسبد و در پایین به یک برجستگی استخوانی که در یک سوم بالایی استخوان بازو قرار دارد متصل میشود.

انقباض قسمت جلویی عضله موجب خم شدن بازو به جلو و چرخش داخلی آن میشود. انقباض قسمت عقبی عضله موجب به عقب رفتن بازو و چرخش خارجی آن میشود و انقباض قسمت بیرونی آن موجب به بالا رفتن بازو از کنار میشود.

عضلات عمقی شانه

گفتیم عضلات شانه در چند لایه تقسیم بندی میشوند. در زیر در مورد عضلات عمقی شانه که مهمترین آنها عضلات روتاتور کاف هستند بحث خواهد شد.   عضلات لایه عمقی شانه عبارتند از :

• سینه ای کوچک یا پکتورالیس مینور
• زیر ترقوه ای یا ساب اسکاپولاریس
• بالا برنده کتف یا لواتور اسکاپولا
• رمبویید کوچک و بزرگ
• ترس ماژور
• دندانه ای جلویی یا سراتوس آنتریور
• عضلات روتاتور کاف

مهمترین عضلات لایه عمقی، عضلات روتاتور کاف هستند. این ها چهار عضله اند که وظیفه عمده آنها نگه داشتن سر استخوان بازو در کنار حفره گلنویید است پس یکی از عوامل عمده حفظ پایداری مفصل شانه هستند.

این عضلات همچنین میتوانند موجی بالا آمدن بازو در جهات مختلف و چرخش بازو شوند. این چهار عضله عبارتند از

سوپرااسپیناتوس Supraspinatus

در سطح پشتی صفحه استخوان کتف یک تیغه استخوانی عرضی وجود دارد که سطح پشتی کتف را به دو ناحیه فوقانی و تحتانی تقسیم میکند. این تیغه را اسپاین و ناحیه بالای آن را حفره سوپرااسپیناتوس مینامند.

عضله سوپرااسپیناتوس از این ناحیه شروع میشود و در طرف دیگر به قسمت خارجی سر استخوان بازو درست جایی که غضروف مفصلی تمام میشود میچسبد. این عضله بازو را از کنار به بالا میبرد.

اینفرااسپیناتوس Infraspinatus

این عضله از یک طرف به سطح اینفرااسپیناتوس استخوان کتف یعنی سطحی که در پشت و زیر تیغه عرضی کتف قرار دارد میچسبد و در طرف دیگر به پشت توبروزیته بزرگ استخوان بازو میچسبد. این عضله بازو را به خارج میچرخاند.

ترس مینور Teres minor

این عضله از یک طرف به لبه پایین و خارجی استخوان کتف میچسبد و از طرف دیگر به پشت توبروزیته بزرگ استخوان بازو متصل میشود. این عضله با انقباض خود بازو را به خارج میچرخاند.

ساب اسکاپولاریس Subscapularis

این عضله از یک طرف به سطح قدامی یا جلویی صفحه استخوان کتف میچسبد و از طرف دیگر به توبروزیته کوچک استخوان بازو متصل میشود. انقباض این عضله موجب چرخش داخلی بازو میشود.

آناتومی تاندون های شانه

در انتهای عضله بافت طناب مانند و بسیار محکمی به نام تاندون یا زردپی قرار گرفته است که در واقع حد واسط اتصال عضله به استخوان است. عضلات با واسطه تاندون ها استخوان ها را حرکت میدهند. دو تاندون مهم در ناحیه شانه وجود دارد که عبارتند از

تاندون دوسر یا بی سپس Biceps tendons

عضله دوسر بازویی در بالا دو تاندون سر بلند و سر کوتاه دارد. تاندون سر بلند عضله دوسر بازویی همانطور که از نامش پیداست از بالای سر بلند عضله دوسر بازویی به بالاتر رفته و از شیار یا ناودان بین توبروزیته بزرگ و کوچک بازو عبور میکند و پس از عبور از جلوی مفصل شانه به لبه بالایی حفره گلنویید میچسبد. تاندون سر کوتاه عضله دوسر بازویی در بالا به زائده کوراکویید میچسبد.

تاندون های روتاتور کاف

در واقع تاندون هایی هستند که در محل اتصال عضلات روتاتور کاف به استخوان بازو قرار گرفته اند. این تاندون ها به اطراف سر استخوان بازو، جایی که غضروف مفصلی تمام میشود میچسبند و با انقباض عضلات مربوطه موجب پایدار ماندن سر استخوان بازو در کنار حفره گلنویید میشوند.

آناتومی اعصاب شانه

ریشه های عصبی که از مهره های گردنی خارج میشود یک شبکه عصبی بنام شبکه بازویی را درست میکنند که اعصاب آن با عبور از زیر بغل به بازو و بقیه قسمت های اندام فوقانی میرسد.

در مورد شبکه بازویی در مقالات دیگر بحث شده است. از اعصابی که از شبکه بازویی خارج میشوند چهار عصب در ناحیه شانه فعالیت میکنند یعنی حس و حرکات ناحیه شانه را تامین میکنند و بقیه آنها از شانه عبور کرده و به بقیه قسمت های اندام فوقانی میرسند.  این اعصاب شانه عبارتند از

•   عصب آگزیلاری Axillary nerve
•   عصب سینه ای بلند Long thoracic nerve
•   عصب سوپرااسکاپولار Suprascapular nerve
•   عصب موسکولوکوتانه Musculocutaneous nerve

آناتومی رگ های شانه

شریان تحت ترقوه ای یا ساب کلاوین Subclavian artery از آئورت منشعب میشود. این شریان از زیر بغل عبور کرده و به بازو میرسد. در زیر بغل به آن شریان آگزیلری Axillary artery و در بازو به آن شریان بازویی یا براکیال Brachial artery میگویند.

شما میتوانید نبض شریان آگزیلری را که از زیر بغل شما میگذرد با گذاشتن نوک انگشتان خود در آن ناحیه حس کنید. از شریان آگزیلری شاخه هایی منشعب میشود که خونرسانی شانه را انجام میدهند. در کنار هر شریان یا سرخرگ، ورید یا سیاهرگ آن هم عبور میکند.

رادیوگرافی شانه

یکی از مهمترین ابزارهای تشخیصی که برای بررسی ضایعات مفصل شانه از آن استفاده میشود تصویربرداری از مفصل است. تصویربرداری از مفصل شانه میتواند با استفاده از رادیوگرافی ساده، سی تی اسکن، ام آر آی، اسکن رادیوایزوتوپ، سونوگرافی یا روش های دیگر انجام گیرد ولی مسلما رایج ترین آنها استفاده از رادیوگرافی ساده است.

وقتی پزشک تصمیم به تصویربرداری از شانه میگیرد اولین روش مورد استفاده رادیوگرافی ساده است و قبل از هر روش پیچیده تر تصویربرداری مانند سی تی اسکن یا ام آر آی باید رادیوگرافی ساده انجام شود.

بسیاری اطلاعات ممکن است در یک رادیوگرافی ساده دیده شود که در سی تی اسکن یا ام آر آی دیده نمیشود. از مزایای دیگر این روش تصویربرداری کم بوده هزینه آن و راحتی تهیه آن است.

برای انجام یک رادیوگرافی ساده از ناحیه شانه معمولا اشعه ایکس را از جلو به مفصل میتابانند و کاست رادیوگرافی را در پشت شانه قرار میدهند. به این تصویر بدست آمده تصویر رخ شانه یا Anteroposterior یا به اختصار AP میگویند. رادیوگرافی از شانه از نماهای دیگر هم انجام میشود ولی در موارد خاص

در تصاویر زیر رادیوگرافی های طبیعی شانه دیده میشوند.