استئوتومی لگن گنز. بررسی تخصصی

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

مقاله زیر با بهره گیری از تصاویر سه بعدی، دید جدیدی را نسبت به استوتومی پری استابولار گنز به شما خواهد داد.

بیمار مورد بحث، خانم ۳۵ ساله ایست که به علت بد ر اه رفتن و درد در ناحیه هیپ راست مراجعه کرده است. درد ایشان از حدود شش ماه قبل شروع شده و بعد از مدتی راه رفتن و یا با بالارفتن از پله بیشتر میشود.

سابقه بیماری خاصی از قبل را نمیدهد. در معاینه دامنه حرکتی هیپ نرمال بوده ولی حرکات چرخشی هیپ در انتهاهای دامنه حرکتی با درد همراه است. رادیوگرافی تهیه شده از لگن بیمار در زیر دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کنید.

در رادیوگرافی رخ لگن دیسپلازی در ناحیه استابولوم راست قابل مشاهده است. coverage سر فمور راست مناسب نیست و سر فمور قدری به بیرون subluxation دارد. تغییرات استئوآرتریت در مفصل هیپ دیده نمیشود. سر فمور تقریبا مشابه طرف مقابل است. در زیر تصاویر سی تی اسکن بیمار دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

 سر فمور راست به سمت بالا و بیرون subluxation دارد

در کات کرونال بالا، دیسپلاستیک بودن استابولوم و ناکافی بودن coverage سر فمور راست دیده میشود.

بازسازی سه بعدی بالا هم مانند رادیوگرافی رخ لگن بیمار، دیسپلازی در ناحیه مفصل هیپ و متفاوت بودن Inclination آن نسبت به طرف مقابل را نشان میدهد.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا ببینید.

در این فیلم میتوان تصاویر اینلت و اوتلت لگن بیمار را بصورت بازسازی شده مشاهده كرد. دیده میشود كه استابولوم در طرف راست عمق كمی داشته و كاملا روی سر استخوان ران را نمی پوشاند.

در این فیلم دیده میشود كه استابولوم در طرف راست كم عمق بوده و كاملا بالای سر استخوان ران را نمی پوشاند و سر كمی به سمت بیرون حركت كرده است. دیسمرفیسم مهره اول ساكروم و وجود مامیلاری پروسس ها در آن قابل مشاهده است.

درمان

دیسپلازی در ناحیه مفصل هیپ را در سنین جوانی و میانسالی اگر موجب استئوآرتریت نشده باشد میتوان با استئوتومی های Redirectional درمان کرد. هدف از این استئوتومی ها بدست آوردن یک coverage مناسب برای سر فمور و توزیع مناسب تر نیروهای وارده به مفصل هیپ است. این استئوتومی ها میتوانند درد بیمار را کاهش داده و سرعت پیشرفت استئوآرتریت در مفصل را کند کنند.

استئوتومی های اطراف استابولوم که در سنین بعد از بلوغ انجام میشوند انواع متفاوتی دارند. در سالهای اخیر تجارب زیادی در استفاده از استئوتومی پری استابولار گنز بدست آمده است. گرچه از استئوتومی های Dial و Steel و Tonnis هم به منظور چرخش استابولوم استفاده میشود، در استوتومی گنز از یک انسیزیون استفاده میشود و حلقه لگنی در ناحیه سیاتیک ناچ گسسته نمیشود.

همچنین در استئوتومی گنز به علت کمتر بودن اتصالات بافت نرم به قطعه استئوتومی شده (نسبت به استئوتومی استیل و حتی تونیس) Redirect کردن قطعه راحت تر بوده و میتوان زوایای قطعه استئوتومی شده را بیشتر اصلاح کرد.

اصولا هرچه محل استئوتومی به استابولوم نزدیک تر باشد توانایی جراح در اصلاح بهتر و بیشتر زوایای استابولوم بیشتر است. با وجود نزدیک بودن استئوتومی های اطراف استابولوم در روش گنز، این نزدیکی مانند روش Dial آنقدر کم نیست که خطر نکروز آوازکولر قطعه استئوتومی شده و یا احتمال Violate شدن سطح مفصلی در حین استئوتومی زیاد باشد.

برای اصلاح زوایای استابولوم بیمار مورد بحث از استئوتومی گنز استفاده شد.

در استئوتومی گنز که از طریق اپروچ مدیفیه اسمیت پترسون انجام میشود، ایسکیوم در ناحیه اتصال به لبه زیرین استابولم استئوتومی میشود. ریشه پوبیس در مدیال به پکتینئال امی ننس استئوتومی میشود. و سپس بالا، پشت و زیر استابولوم با سه کات استئوتومی میشود.

• کات بالای استابولوم از ASIS تا پلویک بریم درست جلوتر از مفصل ساکروایلیاک

• کات پشت استابولوم موازی و جلوی لبه خلفی ستون خلفی استابولوم

• کات زیر استابولوم که کات قبلی را به کات ایسکیوم متصل میکند.

بعد از آزاد شدن کامل قطعه استئوتومی، زاویه استابولوم از نظر Inclination و Anteversion اصلاح شده و سپس قطعه به توسط چند پیچ به ایلیوم فیکس میشود. در زیر رادیوگرافی ساده و سی تی اسکن های بعد از جراحی بیمار دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آنها بدست میاید.

در این نمای رخ لگن دیده میشود که بعد از استئوتومی، با تغییر زاوایای استابولوم، Coverage مناسبی برای سر فمور بدست آمده است. محل استئوتومی با پیچ های کورتیکال ۳.۵ بلند فیکس شده است.

در نمای سه بعدی بالا، کات های استئوتومی استابولوم در بالا و پشت و زیر آن دیده میشوند.

در نمای بازسازی شده بالا تغییر زاویه Inclination و Anteversion استابولوم دیده میشود. نوک پیچ های کورتیکال در قطعه استئوتومی شده و در بالای سطح مفصلی متوقف شده و سوکت پیچ ها در لبه کرت ایلیاک قرار دارند. پیچ کوتاه کورتیکال برای فیکس کردن قطعه استئوتومی شده ASIS مورد استفاده قرار گرفته است.

در نماهای بالا محل کات های استئوتومی پوبیس و ایسکیوم بهتر دیده میشوند.

در نماهای بالا محل کات های استئوتومی بالا و پشت و زیر استابولوم از داخل لگن دیده میشوند.

کات کرونال سی تی در بالا تصحیح زاویه استابولوم و ایجاد Coverage مناسب در بالای استابولوم را نشان میدهد.

نماهای بالا عبور کات استئوتومی از پشت استابوم و محل سوکت پیچ ها در کرت ایلیاک را نشان میدهد.

 بعد از انجام استئوتومی و تغییر زوایای استابولوم، قطعه استئوتومی شده بطور موقت با پین فیکس شده و صحت قرارگیری قطعه با فلوروسکوپی بررسی شد و سپس از پیچ های کورتیکال برای فیکسیشن نهایی استفاده شد. در بالا تصاویر فلوروسکوپی حین جراحی دیده میشوند.

با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا ببینید.

در این فیلم دیده میشود كه بیمار تحت عمل جراحی استئوتومی پری استابولار گنز قرار گرفته است. استخوان های ایلیوم و ایسكیوم و پوبیس در تمام دور تا دور حفره استابولوم استئوتومی و آزاد شده است و قطعه آزاد شده حاوی استابولوم به سمت بیرون و جلو چرخیده است بطوری كه بتواند سر استخوان ران را بیشتر پوشش دهد.

محل استئوتومی به توسط دو پیچ فیكس شده است.

محل استئوتومی به توسط دو پیچ بلند كه از كرت ایلیاك به سمت قطعه آزاد شده گذاشته شده فیكس شده است. پیچ كوچكتر برای فیكس كردن قطعه استئوتومی شده ASIS استفاده شده است.