نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار مورد نظر ما پسر بچه هشت ساله ایست که بر اثر تصادف اتومبیل مصدوم و سپس به بیمارستان اعزام شده است. تصادف در هنگام عبور بیمار از عرض خیابان واقع شده و در اثر آن بیمار بین سپر اتومبیل و تیر چراغ برق گیر کرده است. بعد از دو روز بستری بودن در اولین بیمارستان، بیمار برای ادامه درمان به بیمارستان ما اعزام شد.
در هنگام ورود علائم حیاتی بیمار پایدار بوده و هموگلوبین بیمار پایین بود. مشکل عروقی یا عصبی نداشت. ساییدگی های پوستی وسیعی در کشاله های ران ایجاد شده بود. عدم تقارن واضح در کرت ایلیاک راست و چپ وجود داشت و هر گونه حرکت اندام های تحتانی دردناک بود. فشار بر روی کرت های ایلیاک در هر سمتی برای بیمار بشدت دردناک بود.
از بیمار رادیوگرافی لگن به عمل آمد که در زیر مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر این مقاله میتوانید نمای بزرگتری از آنرا مشاهده کنید.
در تصویر بالا ابتدا به نظر میرسد که با یک نمای مایل از لگن مواجه هستیم ولی با کمی دقت مشخص میشود که نمای ساکروم و مهره های پایینی کمری نمای رخ هستند و احتمالا این همی پلویس ها هستند که چرخش دارند. مفصل ساکروایلیاک چپ به نظر واید شده و مفصل ساکروایلیاک راست دیده نمیشود. احتمالا یک شکستگی در ریشه راموس فوقانی پوبیس در طرف چپ دیده میشود.
برای بررسی ضایعات احتمالی اروژنیتال از بیمار سیستوگرافی به عمل آمد.
در سیستوگرافی بالا سایه مثانه به شکل گلابی درآمده که معمولا نشانه خونریزی داخل لگنی است. همچنین سایه بطرف راست متمایل شده که میتواند به علت هماتوم طرف چپ باشد. نشت ماده حاجب از مثانه دیده نمیشود.
برای بررسی بیشتر ضایعات از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد. در زیر تعدادی از کات های مهم دیده میشوند.
در تصویر بالا دیده میشود که هر دو مفصل ساکروایلیاک دچار شکستگی دررفتگی شده اند. شکستگی در توبروزیته ایلیاک در دوطرف وجود دارد. اتصال توبروزیته ایلیاک در دو طرف با ساکروم حفظ شده است ولی بقیه ایلیوم اتصال خود را با ساکروم در هر دو طرف بطور کامل از دست داده و در واقع یک دررفتگی مفصل ساکروایلیاک در هر دو طرف ایجاد شده است. در یک طرف، استخوان ایلیوم کاملا به جلوی ساکروم جابجا شده است.
کات بالا نشان میدهد که قسمت قدامی ایلیاک در یک طرف کاملا به جلوی ساکروم آمده و در واقع ساکروم در بین دو قطعه شکسته شده ایلیوم قرار گرفته است.
برای تجسم فضایی بهتر از آسیب های وارده به لگن بیمار در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن بیمار نشان داده میشوند.
در تصاویر بالا میتوان به وضوح مشاهده کرد که شکستگی ایلیوم در طرف راست در محل توبروزیته ایلیوم ایجاد شده و با اینکه اتصال توبروزیته با ساکروم حفظ شده است، قسمت های جلویی ایلیوم به جلو آمده و در جلوی ساکروم قفل شده است. در واقع ساکروم بین دو قطعه شکسته شده ایلیوم باتن هول شده و مانع از جاافتادن آن میشود.
در تصاویر بالا دیده میشود که استخوان ایلیاک سمت راست کاملا به جلوی ساکروم جابجا شده است. سطح مفصلی استخوان ایلیوم در طرف راست کاملا مشخص است. در طرف چپ هم مفصل ساکروایلیاک باز شده و دچار دررفتگی است. شکستگی در راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در طرف چپ دیده میشوند.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم دیده میشود كه مفصل ساكروایلیاك در هر دو طرف دررفته است. بجز این دررفتگی، شكستگی در توبروزیته ایلیوم در هر دو طرف مشاهده میشود. بدنبال دررفتگی در طرف راست استخوان ایلیوم به قدام ساكروم آمده و لبه آن در همانجا گیر كرده و امكان جااندازی بسته را نمیدهد.
در این فیلم بجز دررفتگی هر دو مفصل ساكروایلیاك راست و چپ دیده میشود استخوان ایلیاك در سمت راست در جلوی ساكروم قفل شده است. همچنین شكستگی راموس های فوقانی پوبیس در هر دو طرف و شكستگی راموس ایسكیوپوبیك در طرف چپ قابل مشاهده است.
درمان
با توجه به تصاویر رادیولوژی و سی تی اسکن مشخص میشود که بیمار ما دچار دررفتگی در هر دو مفصل ساکروایلیاک همراه با شکستگی ایلیوم است و مهمتر از آن دررفتگی مفصل ساکروایلیاک در طرف راست قفل شده است. بیمار برای جاانداری دررفتگی نیاز به عمل جراحی دارد.
ابتدا مفصل ساکروایلیاک راست بیمار از طریق اپروچ قدامی مشخص شد. آناتومی محل کاملا به هم خورده و سطح مفصلی ایلیوم کاملا در جلوی ساکروم گیر کرده و بسیار نزدیک به عروق ایلیاک مشترک قرار گرفته بود. جااندازی صورت گرفته و ساکروم و ایلیوم به توسط یک پلاک دو سوراخه ۳.۵ به یکدیگر متصل شد.
سپس مفصل ساکروایلیاک طرف چپ با اپروچ قدامی در طرف چپ مشخص شده و پس از جااندازی توسط پلاکی از همان نوع ذکر شده فیکس شد. آلای ساکروم در طرف چپ بصورت ایمپکتد شکسته بود و این موجب میشد قدرت فیکسیشن در طرف چپ کمتر از طرف راست باشد.
مسلما یک پلاک دو سوراخه بر روی مفصل ساکروایلیاک فقط برای حفظ نسبی جااندازی کافی است ولی زیاد محکم نیست. به همین خاطر بعد از جراحی برای بیحرکتی بیشتر از کچ اسپایکای دوطرفه استفاده شد.
در زیر رادیوگرافی ساده لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر این مقاله میتوانید نمای بزرگتری از آنرا مشاهده کنید.
اگر تصویر بالا را با تصویر قبل از جراحی بیمار مقایسه کنید میبینید که لگن کاملا متقارن شده است. هر دو مفصل ساکروایلیاک جااندازی شده و پلاک های ۳.۵ در دو طرف بر روی مفصل ساکروایلیاک دیده میشوند.
برای بررسی بیشتر ضایعات از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد. در زیر تعدادی از کات های مهم دیده میشوند.
در تصویر بالا دیده میشود که توبروزیته های ایلیوم در دو طرف در کنار باقیمانده جلویی ایلیوم قرار گرفته اند.
تصاویر بالا محل ایمپلنت ها بر روی مفاصل ساکروایلیاک و همچنین جااندازی مفاصل را نشان میدهد.
برای تجسم فضایی بهتر از آسیب های وارده به لگن بیمار در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن بیمار نشان داده میشوند.
تصاویر رخ و اینلت بالا جااندازی مفاصل ساکروایلیاک و محل قرار گیری پلاک ها بر روی مفاصل را نشان میدهد.
در تصویر بالا وضعیت شکستگی در محل توبروزیته ایلیوم در طرف راست بعد از جراحی مشخص است.
و در تصاویر اوتلت و ایلنت بالا جااندازی مفاصل و محل قرار گیری پلاک ها و مسیر پیچ ها مشحص شده است.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم دیده میشود كه مفاصل ساكروایلیاك در هر دو طرف بصورت باز جااندازی شده و در هر طرف به توسط یك پلاك 3.5 میلیمتری دو سوراخه فیكس شده است.
در این فیلم دیده میشود كه دررفتگی مفاصل ساكروایلیاك جااندازی و به توسط پلاك های دو سوراخه فیكس شده است. یك سوراخ هر پلاك بر روی ساتخوان ایلیوم و سوراخ دیگر بر روی ساكروم پیچ شده است. مسلما این سازه پایداری كافی را نداشته و فقط برای در كنار هم نگه داشتن استخوان ها كار گذاشته شده است. برای كمك به پایداری سیستم از گچ اسپیكا استفاده شده است.
در این فیلم دیده میشود كه بعد از جااندازی دررفتگی های مفاصل ساكروایلیاك برای فیكس كردن مفاصل از پلاك های دو سوراخه 3.5 میلیمتری استفاده شده است. مسیر پیچ هایی كه در استخوان ایلیوم كارگذاشته شده اند موازی مفصل هستند تا بتوان از حداكثر طول استخوان استفاده كرده و پیچ بلندتری در محل كارگذاری كرد.
پیچی كه در طرف چپ در استخوان ساكروم گذاشته شده است به علت وجود شكستگی بدون جابجایی در این استخوان نتوانست طول كافی را بدست آورد.
در این فیلم دیده میشود كه دررفتگی مفاصل ساكروایلیاك بعد از جااندازی به توسط دو پلاك دو سوراخه كه بر روی مفاصل قرار گرفته شده فیكس شده است. هر پلاك با دو پیچ به استخوان ایلیوم و ساكروم متصل شده است.
همانگونه که در تصاویر مشخص است هیچ گوششی برای جااندازی شکستگی پوبیس انجام نشد.
گچ اسپایکای بیمار بعد از شش هفته خارج شده و بیمار بعد از سه ماه شروع به راه رفتن کرد. پس از پنج ماه از شکستگی بیمار به راحتی میدوید و بازی میکرد.