نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار خانم ۲۲ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و بلافاصله به بیمارستان مراجعه کرده است و بعد از سه روز بستری بودن جهت ادامه درمان به بیمارستان ما ارجاع داده شد. در بدو ورود علائم حیاتی بیمار پایدار ولی هموگلوبین وی ۹.۵ بوده است.
حرکات اندام تحتانی و فشار موضعی به ایلیاک ها موجب تشدید در لگن میشد. بیمار توانایی دورسی فلکشن مچ پا و انگشتان پای راست را از دست داده و پشت همان پا دچار هیپوستزی شده بود. خراشیدگی های پوستی منتشر در تمام بدن وجود داشت ولی شکستگی در اندام ها مشاهده نشد.
در زیر رادیوگرافی لگن بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن را خواهید دید.
در رادیوگرافی بالا اولین نکته ای که به چشم میخورد شکستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت راست است. پس ظاهرا بیمار با مشکل زیادی روبرو نبوده و احتمالا میتواند با چند هفته استراحت در منزل درمان شود. با کمی دقت بیشتر به خط شکستگی در بین فورامن های ساکروم مشکوک میشویم. به نظر میرسد بررسی بیشتر با سی تی اسکن میتواند اطلاعات بیشتری را از بیمار در اختیار قرار دهد.
در اینجا ذکر دو نکته مهم است.
در بررسی یک رادیوگرافی رخ لگن معمولا اولین ضایعه ای که به چشم خورده و توجه را جلب میکند شکستگی راموس های پوبیس یا دیاستاز سمفیز پوبیس یعنی ضایعات قدام حلقه لگنی است و در اکثر موارد ضایعات خلف حلقه لگن از دید پنهان میماند.
سایه ارگان های شکم و لگن، ساختار پیچیده سه بعدی استخوان های خلف لگن و کیفیت معمولا نامناسب رادیوگرافی های لگن میتوانند از علل این وضعیت باشند. در بسیاری از موارد پزشک با اطمینان کاذب از اینکه مشکل بیمار فقط محدود به قدام حلقه لگنی است در برآورد شدت ضایعت دچار خطا شده و درمان ناکافی برای بیمار پیشنهاد میکند و در بسیاری از موارد بیمار با دستور استراحت در منزل از بیمارستان مرخص میشود.
هر گونه شک به ضایعه حلقه لگنی در معاینه بیمار و یا مشاهده هر گونه ضایعه در رادیوگرافی لگن بیمار باید پزشک را به طرف تهیه سی تی اسکن از لگن هدایت کند تا به وسیله آن ضایعات خلف حلقه لگن بهتر بررسی شوند.
نکته مهم دیگر اینست که در هر بیمار با ضایعه حلقه لگنی باید اورتروسیستوگرافی به عمل آید تا از سلامت مجرای ادراری و مثانه اطمینان حاصل شود.
خوشبختانه سیستوگرافی بیمار طبیعی بود.
در کات سی تی اسکن بالا دیده میشود که ساکروم بیمار در هر دو طرف دچار شکستگی شده است.
در کات ساژیتال بالا یک شکستگی عرضی ساکروم در حدود مهره اول ساکروم دیده میشود. چرخش ساکروم در محل شکستگی را به جلو را کیفوز ساکروم میگویند که از علائم شکستگی های H type ساکروم است.
برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.
در تصویر بالا شکستگی ورتیکال ساکروم در هر دو طرف دیده میشود. در طرف راست شدت شکستگی بیشتر و با خرد شدگی همراه است. همی پلویس سمت راست به سمت بالا یا سفالاد جابجا شده است. همچنین شکستگی عرضی در بین فورامن های اول ساکروم دیده میشود. این پترن شامل دو شکستگی ورتیکال و یک شکستگی عرض را شکستگی H tupe ساکروم یا Jumper’s fracture میگویند.
شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در سمت راست هم دیده میشود. شکستگی زائده عرضی مهره پنجم کمری در سمت راست از علائم وجود یک ضایعه ناپایدار حلقه لگنی است.
در تصویر بالا شکستگی های ساکروم و جابجایی همی پلویس به سمت بالا و شکستگی زائده عرضی مهره پنجم کمری از نمای پشت دیده میشود.
تصاویر بالا هم ضایعات ذکر شده را از زوایای دیگر نشان میدهند.
تصاویر بالا شدت خرد شدگی ساکروم را از نمای نزدیکتری نشان میدهد.
و در تصویر بالا کیفوز ساکروم در نمای لترال دیده میشود.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم شكستگی دو طرفه عمودی و ترانس فورامینال استخوان ساكروم دیده میشود كه در طرف راست همراه با خرد شدگی است. شكستگی عرضی استخوان ساكروم هم وجود دارد كه در نتیجه تشكیل یك شكستگی H را میدهد.
راموس های پوبیس در قدام شكسته شده اند. شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در طرف راست و شكستگی اسپاین استخوان ایسكیوم در طرف چپ هر دو نشانه یك شكستگی ناپایدار هستند.
مشاهده میشود كه همی پلویس راست به سمت خلف جابجا شده است.
شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در طرف راست نشانه یك شكستگی ناپایدار است. مشاهده میشود كه آلای ساكروم در طرف راست به سمت بالا یا سفالاد تغییر مكان داده است.
كیفوز در محل شكستگی عرضی ساكروم نشانه چرخش قطعات حول محور عرضی است.
شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در طرف راست نشانه یك شكستگی ناپایدار است. مشاهده میشود كه آلای ساكروم در طرف راست به سمت بالا یا سفالاد تغییر مكان داده است
درمان
با توجه به تصاویر تهیه شده از بیمار به نظر میرسد با یک ضایعه C3 type بسیار ناپایدار حلقه لگنی مواجه هستیم. در این موارد نیاز است تا حلقه لگن به توسط جراحی به پایداری نسبی برسد تا فرصت جوش خوردن را داشته باشد.
شکستگی های H type عملا ستون مهره را از لگن جدا کرده و اتصال استخوانی تنه را با اندام تحتانی کاملا قطع میکنند.
در شکستگی های ساکروم برای فیکسیشن شکستگی معمولا از پیچ های ایلیوساکرال، پلاک های ترانس ایلیاک و یا راد های ترانس ایلیاک استفاده میشود. پلاک و رادهای ترانس ایلیاک فقط وقتی موثرند که ضایعه یک طرفه باشد. در یک شکستگی که در هر دو طرف ساکروم ایجاد شده است اتصال توبروزیته های ایلیاک به پلاک یا راد عملا هیچ تاثیری بر روی شکستگی ها نداشته و ستون مهره کاملا از حلقه لگنی جدا باقی میماند.
در صورتی که تمایل به استفاده از پیچ های ایلیوساکرال داریم باید در هر مفصل ساکروایلیاک دو پیچ گذاشته شود و این مستلزم تعبیه دو پیچ در هر مهره ساکروم است. این راه گاهی عملی است.
برای درمان این بیمار از روش Spinopelvic fixation استفاده شد. در این روش مهره های کمری که در بالای محل شکستگی ساکروم هستند به توسط ایمپلنت ها مستقیما به بال های ایلیاک متصل شده و عملا ساکروم را Bypass میکنند.
جراحی با اپروچ خلفی بر روی ساکروم و مهره های پااینی کمری انجام میشود. بیمار در حالت پرون قرار گرفته و بعد از کنار زدن عضلات پارااسپاینال سطح خلفی ساکروم و مهره های پایینی کمری مشخص میشود. پس از دکمپرشن کانال عصبی ساکروم و جااندازی شکستگی دو پیچ پدیکولر در یکی ار مهره های پایینی کمری و ترجیحا L5 گذاشته شود و دو پیچ پدیکولر هم در توبروزیته های ایلیوم و سپس پیچ ها به توسط دو راد به یکدیگر متصل میشوند.
در بیمار ما به علت آسیب پدیکول های مهره های چهارم و پنجم کمری ترجیح داده شد که پیچ های پدیکولر در مهره سوم کمری گذاشته شود. برای ممانعت از روتیشن همی پلویس ها حول پیچ های پدیکولز ایلیوم یک راد ترانس ایلیاک بطور جداگانه از بین دو توبروزیته ایلیوم عبور داده شد.
ذر زیر رادیوگرافی لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.
تصویر بالا پیچ های پدیکولر مهره کمری و ایلیوم را که به توسط یک راد با انحنای پایینی به هم متصل شده اند نشان میدهد.
کات های سی تی اسکن در بالا محل قرار گیری پیچ های ایلیوم . راد تران ایلیاک را نشان میدهند.
و در کات بالا محل قرار گیری پیچ های پدیکولر در مهره سوم کمری دیده میشود. برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.
تصاویر بالا نمای پشتی لگن، راد های عمودی و راد ترانس ایلیاک را نشان میدهد. راد ترانس ایلیاک از درون توبروزیته ایلیوم عبور کرده ولی به علت اختلاف زیاد در رادیودانسیته فلز و استخوان، در سی تی اسکن ممکن است به نظر برسد راد بر روی استخوان قرار گرفته است. با این حال حدود یک سانتیمتر استخوان روی راد وجود دارد.
تصاویر لگن از جلو دیده میشوند.
در تصاویر بالا مسیر عیور پیچ های پدیکولر در مهره کمری و در ایلیوم دیده میشوند.
در تصاویر بالا هم نما های مایل بازسازی سه بعدی لگن و محل قرار گرفتن ایمپلنت ها دیده میشوند.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم مشاهده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط یك فیكسیشن اسپاینوپلویك بیحركت شده است. دو راد در دو طرف ستون مهره قرار داده شده كه در بالا با دو پیچ به پدیكول های مهره سوم كمری متصل شده اند و در پایین با دو پیچ پدیكولر به توبروزیته استخوان ایلیوم فیكس شده اند.
برای ممانعت از چرخش قطعات، توبروزیته های استخوان ایلیك با یك پیچ جداگانه به هم متصل شده اند.
در این فیلم مسیر پیچ های پدیكولر در مهره های كمری و در ناحیه استخوان ایلیوم لگن دیده میشوند. مشاهده میشود كه پیچ های پدیكوله ای كه در استخوان های ایلیوم كارگذاشته شده اند در محكم ترین و حجیم ترین قسمت آن یعنی از توبروزیته ایلیوم به سمت بالای سیاتیك ناچ قرار داده شده اند.