نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار مرد ۳۳ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه چپ لگن شده است. با مراجعه به اولین مرکز درمانی رادیوگرافی از لگن وی به عمل آمده و با تشخیص شکستگی و دررفتگی لگن به مرکز درمان دوم ارجاع شده است.
بیمار در بدو ورود به بیمارستان علائم حیاتی پایدار داشته و بجز درد در ناحیه لگن از درد قسمت های دیگر اندام ها شکایتی نداشت. در معاینه اندام تحتانی چپ کوتاهی نسبی داشته و حرکات دورسی فلکشن انگشتان پای چپ وی ضعیف بوده و پشت پای چپ پارستزی داشت.
بیمار بلافاصله به اطاق عمل برده شده و مفصل ران وی جااندازی شد. بعد از جااندازی مفصل ران علائم عصبی اندام تحتانی چپ بهتر یا بدتر نشدند. رادیوگرافی قبل از جااندازی در زیر دیده میشود.
با کلیک کردن بر روی تمامی تصاویر زیر نمای بزرگتری از آنها دیده میشود.
در تصویر بالا دیده میشود که سر استخوان ران در داخل حفره استابولوم نیست. البته استخوان ران در Adduction نمیباشد. این وضعیت معمولا در همراه بودن دررفتگی با شکستگی دیده میشود. با کمی دقت به اطراف استابولوم شکستگی هایی دیده میشوند.
لبه فوقانی و تحتانی قسمت خارجی استابولوم نامنظم بوده که میتواند به علت شکستگی باشد و همچنین مقایسه Ischial spine در طرف دررفتگی با طرف سالم نشان دهنده تغییر در شکل آن است که میتواند به علت شکستگی باشد.
تصاویر سه گانه ژوده بعد از جااندازی مفصل ران تهیه شد. این نماها در زیر مشاهده میشوند.
در تصویر رخ بالا دیده میشود که گرچه سر استخوان ران جااندازی شده ولی فاصله آن با سطح فوقانی استابولوم کاهش یافته است. حاشیه لترال لبه فوقانی استابولوم نامنظم است که میتواند ناشی از یک شکستگی لب خلفی باشد.
حاشیه لترال پایین استابولوم در زیر سر استخوان ران هم نامنظم است که نشانه شکستگی است. حاشیه پلویک بریم سایه دوتایی دارد که میتواند نشانه شکستگی ستون لگن باشد.
در نمای ابتوراتور بالا شکستگی لب خلفی استابولوم دیده میشود ولی خط ایلیوپکتینئال سالم است که نشانه سلامت ستون قدامی است.
در نمای ایلیاک بالا دیده میشود که خط ایلیوایسکیال قطع شده که نشانه شکسته شدن ستون خلفی است.
هر شکستگی در حفره استابولوم نیاز به بررسی توسط سی تی اسکن دارد. در بررسی تصاویر سی تی اسکن هر شکستگی در ناحیه لگن باید تمامی کات ها از بالا به پایین به دقت بررسی شوند. در زیر مهم ترین کات های سی تی لگن بیمار دیده میشود.
در این کات ابتدای شکستگی در ستون خلفی استابولوم دیده میشود.
این کات جدا شدن چهار قطعه از ستون خلفی را نشان میدهد.
در این کات قطعات جابجایی بیشتری پیدا کرده اند.
در این کات دیده میشود که یک قطعه شکسته شده مربوط به لب خلفی و یک قطعه مربوط به ستون خلفی است.
در کات بالا یک قطعه از لب خلفی که حاشیه مقعر داده از جای اصلی خود فاصله زیادی گرفته است. جابجایی زیاد قطعات نشانه پرانرژی بوده تروما است. در این آسیب های پر انرژی احتمال آسیب غضروف مفصلی و در نتیجه احتمال بروز استئوآرتریت در آینده حتی با وجود یک استئوسنتز خوب زیاد است.
در کات بالا دیگر اثری از لب خلفی نیست ولی باقیمانده شکستگی لب خلفی همچنان دیده میشود.
در این کات دیده میشود که دیفکت وسیعی در لب خلفی استابولوم وجود دارد.
در این کات شکستگی لبه خلفی استابولوم در قسمت های پایین و همچنین یک قطعه کوچک لوز در کوتیلوئید فوسا دیده میشود.
برای داشتن تجسم فضایی بهتری از شکستگی در حفره استابولوم در زیر تعدادی از تصاویر بازسازی لگن دیده میشوند.
تصویر بالا کنده شدن دو قطعه بزرگ و چند قطعه کوچک از لبه خلفی استابولوم دیده میشود. همچنین تکه بزرگی از ستون خلفی استابولوم شکسته و جابجا شده است. شکستگی ستون خلفی به درون سیاتیک ناچ گسترش یافته است.
تصویر بالا جابجایی زیاد شکستگی لبه خلفی استابولوم را نشان میدهد.
در تصویر بالا شکستگی ستون خلفی استابولوم از نمای داخل لگنی دیده میشود.
اطلاعات بالا نشان دهنده یک شکستگی چند تکه لب خلفی استابولم همراه با شکستگی ستون خلفی است. البته در این بیمار خط شکستگی ستون خلفی به درون حفره ابتوراتور نرفته است. بعضی از مولفین این نوع از شکستگی را که حفره ابتوراتور را درگیر نکرده در واقع شکلی از یک شکستگی لب خلفی میدانند.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلمی تهیه شده از تصاویر سه بعدی لگن بیمار تهیه شده که میتوانید آن را در زیر مشاهده کنید.
در این فیلم دیده میشود كه لب خلفی استابولوم دچار یك شكستگی چند تكه شده و خرد گردیده است. یكی از خطوط شكستگی، ستون خلفی استابولوم را هم درگیر كرده است.
درمان
تا اینجا به این نتیجه رسیدیم که بیمار دچار شکستگی چند تکه و خرد شده لبه خلفی استابولوم با جابجایی زیاد است. این شکستگی ها نیاز به فیکسیشن دارند. قطعات درشت که غضروف دارند و بخصوص قطعات سطح بالایی استابولوم از اهمیت زیادی برخوردار بوده و نیاز به جااندازی خواهند داشت.
جااندازی این شکستگی ها از طریق اپروچ خلفی کوخر لانگن بک صورت میگیرد. بیمار در روز سوم بعد از شکستگی تحت عمل جراحی قرار گرفت. در زیر تصاویر سه گانه لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.
در تصاویر بالا دیده میشود که برای فیکس کردن شکستگی از دو پلاک استفاده شده است. پلاک کوچکتر که بیشتر در خلف است قطعه بزرگ ستون خلفی را مهار کرده و از پلاک بلند تر برای باترس کردن قطعات لب خلفی استفاده شده است.
تمام جااندازی های باز استابولوم نیاز به بررسی بعد از جراحی به توسط سی تی اسکن دارند. بدون سی تی اسکن جابجایی های حتی بزرگ در حد سانتیمتر میتواند از نظر پنهان بماند. نتیجه و پرگنوز درمان شکستگی های حفره استابولوم ارتباط مستقیمی با دقت ریداکشن در حد زیر سه میلیمتر دارد و این دقت فقط در تصاویر سی تی اسکن دیده میشود.
در زیر تعدادی از تصاویر سی تی اسکن لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند.
در تصاویر بالا دیده میشود که قطعات شکسته شده لب خلفی و ستون خلفی با دقت کمتر از یک میلیمتر در کنار یکدیگر قرار گرفته اند. تصاویر پلاک و پیچ ها بر روی ستون خلفی دیده میشوند.
برای داشتن درک بهتری از ریداکشن تصاویر بازسازی شده سی تی اسکن در زیر نشان داده شده اند.
در تصاویر بالا دو پلاک بازسازی بر روی ستون خلفی دیده میشوند. پلاک کوچکتر بیشتر در خلف بوده و مسئول فیکس کردن قطعه بزرگ خارج مفصلی ستون خلفی است. پلاک بلند تر به لبه استابولوم نزدیک تر بوده و قطعات شکسته شده لب خلفی را باترس میکند.
در این تصویر نوک پیچ هایی که از پشت لگن کارگذاشته شده اند در داخل لگن دیده میشوند. جااندازی شکستگی ستون خلفی از نمای داخل لگنی قابل مشاهده است.
تصاویر بازسازی شده ترانسلوسنت بالا مسیر حرکت پیچ های پلاک ها را نشان میدهد. در این تصاویر نشان داده شده است که پلاک بلند تر در بالا با دو پیچ به ایلیوم فیکس شده و در پایین با سه پیچ به ایسکیوم متصل گشته است. پایین ترین پیچ کاملا بلند بوده و اتصال محکمی را با ایسکیوم برقرار میکند.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم های سه بعدی با استفاده از سی تی اسکن تهیه شده که میتوانید آنها را در زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه لب خلفی استابولوم كه دچار یك شكستگی چند تكه شده تحت عمل جراحی قرار گرفته و با دو پلاك 7 و 4 سوراخه بازسازی فیكس شده است. پلاك 4 سوراخه روی قطعه پشتی است و پلاك بزرگتر قطعاتی را كه در لبه استابولوم هستند فیكس میكند.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی لبه خلفی استابولوم به توسط دو پلاك 4 و 7 سوراحه فیكس شده است. با در نظر گرفتن شفاف بودن تصویر میتوان مسیر پیچ ها را مشاهده كرد. پایین ترین پیچ پلاك 7 سوراخه طول بلندی دارد و كاملا درون استخوان ایسكیوم قرار گرفته است.