پیشگیری و درمان دررفتگی مفصل مصنوعی لگن

دررفتگی مفصل مصنوعی کار گذاشته شده در لگن وضعیتی است كه در آن سر كروی مفصل مصنوعی از درون كاسه آن خارج میشود.
در صورت وقوع نیاز به جااندازی بسته و در صورت تکراز نیاز به جراحی و احتمالا تعویض قسمت هایی از مفصل مصنوعی وجود دارد.

 مفصل مصنوعی یا پروتز که در ناحیه لگن گذاشته میشود از دو جزء اصلی تشكیل شده است. یك سر فلزی یا سرامیكی كه در بالای استخوان ران قرار گرفته و یك كاسه از جنس پلی اتیلن یا سرامیك و این دو بصورتی قرار میگیرند كه سر فلزی درون كاسه پلی اتیلنی جای گیرد.

دررفتگی پروتز یكی از عوارض احتمالی است كه گرچه نادر است و در درصد بسیار كمی از بیماران اتفاق میفتد در صورت ایجاد میتواند مشكلاتی را برای بیمار ایجاد كند.

اینكه احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی وجود دارد به هیچ وجه دلیل بر عدم انجام جراحی و یا ترس از انجام آن نیست. احتمال بروز این عارضه بسیار اندك است و اقداماتی كه پزشك انجام میدهد و نكاتی كه بیمار بعد از جراحی رعایت میكند میتواند تا حدود بسیار زیادی، احتمال بروز این عارضه نادر را كم كند.

صحبت از دررفتگی پروتز در اینجا فقط برای اینست که بدانیم چگونه میتوان از ایجاد آن پیشگیری کرد و در صورتی که ایجاد شود باید چگونه عاقلانه با آن برخورد کنیم.

آمار دررفتگی مفصل مصنوعی

احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی كمتر از یك درصد است. به زبان دیگر از هر صد نفری كه جراحی تعویض مفصل در ناحیه لگن را انجام میدهند یك نفر ممكن است دچار دررفتگی شود.

دررفتگی پروتز بعد از لق شدن Loosening دومین علتی است كه به موجب آن بیماران نیاز به تكرار عمل جراحی تعویض مفصل یا رویژن Revision پیدا میكنند.

با این حال وقتی عمل جراحی تعویض کامل مفصل ران به هر علتی برای بار دوم یا چندم انجام میشود خطر دررفتگی مقداری افزایش پیدا میكند.

در حدود یك سوم دررفتگی ها در مفصل مصنوعی تعبیه شد در لگن، در شش هفته اول بعد از جراحی ایجاد میشود كه به آن دررفتگی زودرس میگویند. دررفتگی های دیررس بعد از شش هفته ایجاد میشوند.

علت دررفتگی مفصل مصنوعی چیست

این دررفتگی ها به دلایل متعددی ایجاد میشوند. مهمترین آنها عبارتند از:

اشكال در قرار گرفتن اجزاء مفاصل مصنوعی

دو جزء مهم پروتز كاسه و سر آن هستند. در حین جراحی پزشك لگن باید كاسه را در زاویه ای خاص قرار دهد بطوریكه قدری متمایل به پایین و جلو باشد و سر مفصل مصنوعی هم باید طوری در بالای استخوان ران قرار گیرد كه قدری به سمت جلو باشد.

در صورتی كه زوایای قرارگرفتن كاسه و سر پروتز در ناحیه لگن در محدوده خاصی نباشد این دو ممكن است از درون هم خارج شده و دررفتگی ایجاد شود.

در صورتی كه علت دررفتگی اشكال در قرار گرفتن این اجزاء باشد ممكن است نیاز شود تا با عمل جراحی مجدد این زوایا تغییر كنند.

در این وضعیت جزء یا اجزائی از مفصل مصنوعی كه در وضعیت نامناسبی هستند از بدن خارج شده و اجراء جدید با زوایای مناسب در محل قرار خواهند گرفت.

گیر یا ایمپینجمنت Impingement

گیر به این اشاره دارد كه قسمتی از پروتز بر روی قسمت دیگر یا بر روی یافت های طبیعی بدن گیر كرده و موجب دررفتگی مفصل میشود.

در این وضعیت اجزاء مفاصل مصنوعی طوری درون استخوان های لگن جای گرفته اند كه وقتی استخوان ران در كنار استخوان لگن حركت میكند در بعضی زوایا استخوان بالایی ران یا گردن مفصل مصنوعی بر روی استخوان لگن یا بر روی لبه كاسه پروتز گیر میكند.

این گیر كردن موجب میشود تا ران بر روی لگن اهرم شده و سر كروی مفصل مصنوعی از درون كاسه خارج گردد.

در صورتی كه علت دررفتگی ایمپینجمنت باشد ممكن است پزشك معالج تصمیم به انجام جراحی مجدد بگیرد. در این جراحی مجدد یا رویژن Revision جزء یا اجزایی از پروتز خارج شده و اجزایی دیگر در وضعیت مناسب قرار میگیرند تا گیر ایجاد نشود.

شل بودن بافت های اطراف پروتز

گاهی اوقات بنا به دلایلی بافت های عضلانی كه در اطراف مفصل مصنوعی قرار میگیرند شل هستند و نمیتوانند سر مصنوعی را به خوبی درون كاسه نگه دارند.

در این حالت احتمال دررفتگی پروتز بیشتر میشود. بطور مثال در كسانی كه قبلا یك بار یا چند بار در ناحیه لگن عمل جراحی داشته اند ممكن است در حین اعمال قبلی عضلات اطراف لگن و بخصوص عضله دوركننده آن (عضلات ابدكتور) آسیب دیده و ضعیف شده باشند.

در كسانی كه دچار بیماری های عصبی یا عضلانی هستند مانند كسانی كه سكته مغزی كرده اند هم قدرت این عضلات كم میشود.

وقتی كه محل اتصال این عضلات به بالای استخوان ران كنده میشود (مانند شكستگی تروكانتر بزرگ كه محل اتصال عضلات ابدكتور یا دور كننده ران است) هم قدرت عضلات كم شده و احتمال دررفتگی بیشتر میشود.

عدم همكاری بیمار

بعد از جراحی به بیمار آمورش داده میشود تا مدتی بعد از جراحی از انجام حركات خاصی اجتناب كند.

در صورتی كه بیمار همكاری نداشته باشد و حركات نامناسبی انجام دهد و یا زمین بخورد ممكن است مفصل مصنوعی دچار دررفتگی شود.

چه عواملی دیگری احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی را زیاد میكند

عوامل زیر هم میتوانند احتمال دررفتگی را افزایش دهند.

♦ احتمال دررفتگی پروتز در كسانی كه برای بار دوم یا چندم جراحی تعویض مفصل را انجام میدهند بیشتر از بار اول است.

♦ احتمال دررفتگی در كسانی كه قبلا در ناحیه لگن تحت عمل جراحی قرار گرفته اند بیشتر است.

♦ در كسانی كه به علت دررفتگی مادرزادی مفصل لگن تحت عمل جراحی تعویض مفصل قرار میگیرند احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی بیشتر است.

♦ در افراد مسن احتمال دررفتگی پروتز بیش از جوان ها و در زنان بیش از مردان است.

♦ وقتی كه عمل جراحی تعویض مفصل برای درمان شكستگی لگن انجام میشود و یا در كسانی كه برای درمان سیاه شدگی سر استخوان ران تحت عمل جراحی تعویض مفصل قرار میگیرند احتمال دررفتگی زیاد است.

♦ در صورت بروز عفونت در محل مفصل مصنوعی ممكن است مفصل دچار دررفتگی شود.

♦ ساییده شدن زیاد لایه پلی اتیلنی مفصل مصنوعی میتواند آن را ناپایدار كرده و احتمال دررفتگی را افزایش دهد.

علائم دررفتگی مفصل مصنوعی لگن

وقتی مفصل مصنوعی درمیرود بیمار در ناحیه لگن احساس درد میکند. البته مفصل مصنوعی عصب ندارد این درد معمولا بسیار کمتر از درد ناشی از یک دررفتگی در مفصل طبیعی است و گاهی اصلا ممکن است بیمار دردی احساس نکند.

از دیگر علائم دررفتگی پروتز لگن تغییر در شکل ظاهری لگن در طرف دررفته است. بر اثر این دررفتگی پایی که پروتز دارد از پای دیگر کوتاه تر میشود و بیمار اگر تا کنون بدون کمک راه میرفته است توانایی راه رفتن مستقل را از دست میدهد.

درمان دررفتگی پروتز

وقتی دررفتگی مفصل مصنوعی برای اولین بار ایجاد میشود درمان آن معمولا جااندازی بسته است. این کار معمولا در اطاق عمل و به توسط پزشک متخصص جراحی لگن انجام میشود.

بیمار بیهوش شده و با کششی که پزشک متخصص در جهت مناسب به اندام تحتانی وارد میکند مفصل را جااندازی میکند. بعد از آن ممکن است لازم شود تا بیمار برای مدتی از بریس مخصوصی در ناحیه لگن استفاده کند.

همچنین به بیمار آموزش داده میشود تا مفصل لگن خود را در زوایای شدید و زیاد حرکت ندهد. بعد از چند هفته معمولا بافت پیوندی در اطراف پروتز محکم شده و آن را محکم‌‌تر گرفته میتواند مانع دررفتگی مجدد شود.

این روش درمانی معمولا وقتی موثر است که دررفتگی در شش هفته اول یا در سه ماهه اول بعد از جراحی تعویض مفصل ایجاد شده باشد. در دررفتگی های دیررس معمولا نیاز به عمل جراحی وجود دارد.

در صورتی که دررفتگی مفصل مصنوعی را نتوان بصورت بسته جااندازی کرد و یا در مواردی که دررفتگی مجددا تکرار شود بیمار معمولا نیاز به تکرار عمل جراحی یا رویژن خواهد داشت.

در صورتی که علت دررفتگی، مشکل تکنیکی در عمل اول باشد احتمال اینکه بیمار نیاز به عمل جراحی مجدد داشته باشد بیشتر است.

در صورتی که برای درمان دررفتگی پروتز نیاز به عمل جراحی پیدا شود در حین جراحی دوم یا رویژن، جزء یا اجزائی از آن که در وضعیت نامناسبی کارگذاری شده اند خارج شده و اجزاء دیگری در زوایای مناسب در بدن قرار میگیرند و یا سعی میشود تا علت گیر و ایمپینجمنت مرتفع شود.

در مواردی که علت دررفتگی مفصل مصنوعی شل بودن عضلات لگن باشد ممکن است عمل جراحی جابجایی تروکانتر بزرگ موثر واقع شود.

تروکانتر بزرگ محل اتصال عضلات دور کننده لگن به استخوان ران هستند و با جابجا کردن آن میتوان عضلات دورکننده را از حالت شلی خارج کرد و موقعیت سر پروتز درون کاسه را تثبیت نمود.

در بعضی مواقع ممکن است نیاز به استفاده از انواعی از مفاصل مصنوعی باشد که در آن سر و کاسه به درون هم قفل شده و از هم جدا نمیشوند.

از این مفاصل مصنوعی معمولا در مواردی استفاده میشود که عضلات لگن در اطراف پروتز شل بوده و قدرت کافی را برای حفظ پایداری مفصل ندارند.

قبل از گارگذاری این مفاصل مصنوعی پزشک جراح باید مطمئن شود که هیچ گیر یا ایمپینجمنتی در اطراف مفصل مصنوعی وجود نداشته و همچنین اجزاء آن محکم به استخوان های اطراف خود چسبیده اند.

روش های پیشگیری از دررفتگی پروتز چیست

 راجع به عواملی که احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی را بیشتر میکنند به تفصیل صحبت شده است. یکی از این عوامل همکاری بیمار در رعایت نکاتی است که پزشک به او توصیه میکند.

شایعترین نوع دررفتگی مفصل مصنوعی دررفتگی پشتی است به این معنا که سر کروی آن از درون کاسه خارج شده و در پشت آن جای میگیرد. سه نوع حرکت در مفصل ران وجود دارد که در صورتی که انجام شوند احتمال این نوع دررفتگی را افزایش میدهند که عبارتند از

♦ خم شدن یا فلکشن زیاد

♦ چرخش داخلی مفصل ران

♦ نزدیک شدن یا ادداکشن مفصل ران

این حرکات در مقاله “آناتومی مفصل ران” توضیح داده شده اند. اینکه بیمار بعد از جراحی تا چه میزان میتواند این حرکات را انجام دهد بسته به تکنیک جراحی و نوع عمل جراحی که برای بیمار انجام شده متفاوت است.

هر بیمار باید جداگانه از پزشک جراح خود سوال کند که تا چه حد مجاز است تا این حرکات را انجام دهد. بیشترین احتمال دررفتگی پروتز در سه ماهه اول بعد از جراحی است.

پس بیشترین احتیاط ها و مراعاتی که باید انجام شود در این دوره خواهد بود. احتیاط هایی در مورد درست ایستادن و درست نشستن و درست خوابیدن و احتیاط های مهمی در مورد درست راه رفتن بعد از جراحی.

همچنین تقویت عضلات بعد از جراحی تعویض مفصل با انجام نرمش های طبی خاص احتمال دررفتگی را کم میکند.

در زیر به توصیه هایی اشاره میشود که بیماران باید برای اجتناب از دررفتگی مفصل مصنوعی بعد از جراحی انجام دهند.

اینکه این توصیه ها تا چه مدت باید ادامه یابند و یا اینکه کدامیک از آنها باید رعایت شوند همانطور که قبلا گفته شد برحسب نوع عمل جراحی متفاوت بوده و بیمار باید آن را از پزشک جراح خود سوال کند.

در همین مورد میتوانید فیلم زیر را ببینید.

دستورالعمل های کلی عبارتند از

♦ اجتناب از خم کردن بیش از حد مفصل ران به جلو بردن بطوریکه هیچ گاه نباید زاویه بین ران عمل شده و تنه از ۹۰ درجه کمتر شود

♦ اجتناب از چرخاندن بیش از حد ران به سمت داخل 

بدین منظور توصیه میشود

♦ بیمار باید از صندلی استفاده کند که ارتفاع نشیمن آن بالا باشد بطوریکه در حین نشستن روی صندلی سطح زانو های وی پایین‌تر از ارتفاع مفاصل لگن باشند.

پس بیمار نباید از مبل راحتی استفاده کند. نشستن روی مبل راحتی موجب میشود تا لگن پایین و زانوها بالا قرار گیرند و این میتواند موجب افزایش احتمال دررفتگی مفصل شود

♦ بیمار نباید از توالت های سنتی ایرانی استفاده کند و بجای آن استفاده از توالت های صندلی دار که به توالت فرنگی موسوم هستند توصیه میشود.

نشیمن توالت فرنگی هم باید به قدر کافی بالا باشد تا در حین نشستن بر روی آن زانوها پایینتر از لگن قرار گیرند

♦ بیمار میتواند به پشت بخوابد. ممکن است لازم باشد در حین خوابیدن به پشت یک بالشت را بین دو ساق گذاشته تا پاها از هم دور باشند.

بیمار میتواند بر روی شانه طرف مقابل عمل شده بخوابد. در این صورت باید یکی دو بالشت را بین دو زانوی خود بگذارد تا زانوها از هم فاصله بگیرند.

در این حین باید مراقب باشد که زانوی طرف عمل شده حتما بر روی بالشت باشد و به جلوی بالشت سر نخورد

♦ وقتی بیمار نشسته است نباید تنه خود را بیش از حد به سمت اندامی که عمل کرده بچرخاند و وقتی ایستاده است نباید تنه را بیش از حد به سمت مقابل بچرخاند

♦ وقتی بیمار نشسته است نباید ران طرف عمل شده را روی ران دیگر بگذارد و وقتی خوابیده است هم نباید ساق طرف عمل شده را روی ساق دیگر قرار دهد

♦ وقتی بیمار نشسته یا به پشت خوابیده است نباید پای طرف عمل شده را به سمت داخل بچرخاند

♦ بیمار نباید مفصل ران خود را بیش از ۹۰ درجه خم کند پس وقتی در تخت یا روی صندلی نشسته است نباید خیلی به جلو خم شود و یا زانوی طرف عمل شده را بالا بیاورد.

وقتی بر روی صندلی می‌نشیند بهتر است کمی به پشت لم بدهد.

♦ بیمار نباید برای بستن بند کفش یا برداشتن چیزی از روی زمین به جلو خم شود چون ممکن است در این حال زاویه بین تنه و ران از ۹۰ درجه کمتر شود.