فلج زایمانی یا آسیب شبکه بازویی در کودکان

آناتومی شبکه بازویی یا براکیال چیست

علت فلج زایمانی چیست

بعضی اوقات زایمان به سختی انجام میشود. مثلاً وقتی بچه خیلی بزرگ است یا وقتی بچه با پا بدنیا میاید یا وقتی روند زایمان خیلی طولانی میشود. یا گاهی اوقات ماما برای اینکه بچه زودتر بدنیا بیاید کشش زیادی به نوزاد وارد میکند تا زودتر او را از کانال زایمانی عبور دهد.

در این اوقات ممکن است گردن نوزاد با کشش زیادی بشدت به یک طرف منحرف و کشیده شود. براثر این کشش اعصاب شبکه گردنی کشیده میشوند و این کشیده شدن موجب صدمه و آسیب به عصب میشود.

در اغلب اوقات اعصابی که در قسمت های بالاتر این شبکه قرار دارند کشیده میشوند و حالت فلجی را بوجود میاورند که به آن فلج ارب Erb’s palsy میگویند.

در این حال بچه نمیتواند بازویش را حرکت دهد ولی انگشتان دستش را میتواند حرکت دهد. اگر هم اعصاب بالا و هم اعصاب پایین شبکه براکیال دچار کشش و آسیب شوند به آن آسیب کلی شبکه براکیال میگویند.

تشخیص فلج زایمانی

فلج زایمانی ممکن است با بیماری های زیر اشتباه شود و برعکس، بیماری های زیر هم ممکن است با فلج زایمانی اشتباه شوند.

• شکستگی ترقوه
• شکستگی شانه
• شکستگی بازو
• عفونت مفصل شانه

انواع آسیب شبكه بازویی بر حسب شدت ضایعه

اعصاب شبكه گردنی به چهار صورت ممكن است آسیب ببینند. ممكن است در بعضی افراد بیش از یك صورت آسیب وجود داشته باشد. این اشكال عبارتند از

انواع آسیب شبكه بازویی بر حسب محل آسیب

فلج های زایمانی بدنبال آسیب شبكه بازویی را بر حسب محل آسیب به سه دسته تقسیم میكنند

فلج قسمت های بالایی شبكه بازویی ( فلج ارب)

این شایعترین نوع  فلج زایمانی بوده و بر اثر آسیب ریشه های عصبی پنجم و ششم و گاهی هفتم گردنی ایجاد میشود.

در بسیاری اوقات مادر متوجه میشود كه نوزادش یكی از بازو هایش را حركت نمیدهد. معمولا بازوی كودك در كنار بدن و در حالت چرخیده به داخل قرار میگیرد. حركات مچ دست و انگشتان در این بیماران طبیعی است.

در بچه های بزرگتر، طفل نمیتواند دستش طرف مبتلا را به بالای سرش ببرد. با افزایش سن ممكن است طول اندام فوقانی در طرفی كه فلج است از طرف سالم كوتاهتر باشد ( علت آنست كه فعالیت عضلات و حركت دادن اندام نقش مهمی در رشد آن اندام دارد).

اگر بیمار به درستی درمان نشود ممكن است در مفاصل اندام فوقانی دچار خشكی و محدودیت حركات شود. پزشك معالج ممكن است از تست های الكترودیاگنوستیك یا نوار عصبی برای كمك به تشخیص استفاده كند.

فلج قسمت های پایینی شبكه بازویی

این نوع از فلج زایمانی بر اثر آسیب ریشه های عصبی هفتم و هشتم گردنی و گاهی اولین ریشه عصبی سینه ای ایجاد میشود.

در این بیماران عضلاتی كه مسئول حركت دادن مچ دست و انگشتان دست بچه هستند فلج میشوند پس بچه مچ دست و انگشتان دست را حركت نمیدهد. این نوع از فلج زایمانی نادر است.

فلج كامل شبكه بازویی

این نوع از فلج زایمانی كه بعد از نوع ارب شایعترین نوع است تركیبی از دو نوع قبلی بوده و در آن اندام فوقانی یك طرف بچه كاملا فلج میشود.

سیر بیماری فلج زایمانی شبکه بازویی

همانطور که گفتیم اکثر این بیماران بعد از مدتی خودبخود خوب میشوند. این مدت معمولاً سه ماه است ولی گاهی اوقات بهبودی دو سال هم طول میکشد.

گاهی هم برای درمان بیمار نیاز به انجام عمل جراحی است. بیمار چه نیاز به جراحی داشته باشد و چه نداشته باشد بهبودی نیاز به زمان دارد.

احتمال بهبودی خودبخودی در فلج قسمت های بالایی شبکه بازویی یا فلج ارب بیشتر از انواع دیگر است. البته این بهبودی معمولا نسبی است. در فلج قسمت پایینی شبکه بازویی احتمال بهبودی کمتر است.

احتمال بهبودی در فلج کامل شبکه بازویی دیگر انواع کمتر بوده و معمولا اندام فوقانی بصورت نزدیک به تنه و با چرخش داخلی باقی میماند.

در مدت انتظار، مسلماً عضلات فلج شده حرکت نمیکنند و مفاصل هم بدون حرکت میمانند. وظیفه والدین در این مدت اینست که بطور مرتب مفاصل اندام فوقانی را حرکت دهند.

اگر این کار انجام نشود بعد از مدتی مفصلی که حرکت نکرده بتدریج دچار خشکی و محدودیت حرکتی میشود. خوب باز و بسته نمیشود.

حال اگر بعد از چند ماه اعصاب شروع به فعالیت کنند و عضله هم منقبض شود اگر مفصل خشک شده باشد آیا عضله خواهد توانست این مفصل خشک شده را حرکت دهد؟ مسلماً خیر.

پس انجام حرکات تمام مفاصل اندام فوقانی معمولاً از هفته اول بعد از زایمان برای نوزاد شروع میشود. این حرکات و نرمش ها هر روز و روزی چند بار انجام میشود تا موقعی که عصب خوب شود و بچه بتواند به اراده خودش مفصل بیحرکت را حرکت دهد.

در فلج نوع ارب نرمش که به مادر کودک آموزش داده میشود اینست که بازوی کودک را از بدن وی دور کند و بازو و ساعد را به خارج بچرخاند.

درمان فلج زایمانی یا آسیب شبکه بازویی در کودکان

روش پزشک ارتوپد در مواجهه با این بیماران معمولاً صبر کردن است. اگر بعد از ۶-۳ ماه صبر کردن بهبودی در کارکرد عصب مشاهده نشد ممکن است تصمیم به عمل جراحی گرفته شود.

توجه به این نکته ضروری است که عمل جراحی نمیتواند اندام بیمار را بطور کامل خوب کند البته جراحی هرچه در سنین پایینتری انجام شود نتایج درمانی بهتری دارد. بهترین زمان جراحی این بیماران سه ماهگی است.

جراحی عصب

 وقتی عصبی پاره میشود قسمتی از عصب که از محل آسیب تا اندام است از بین رفته میرود ولی غلاف عصب سالم باقی میماند.

قسمتی از عصب که از مغز تا محل آسیب دیده است زنده میماند. بعد از جراحی پیوند عصب، بتدریج این قسمت زنده مانده از محل پیوند عبور کرده و در درون کانال هایی که بقایای غلاف عصب هستند شروع به رشد میکنند و سرانجام دوباره به اندام میرسند.

به این صورت بعد از مدتی عصبی که فعالیت خود را به علت آسیب از دست داده بود مجدداً شروع به فعالیت میکند. رشد عصب در داخل این غلاف ها حدود روزی یک میلیمتر یا ماهی یک اینچ است. بنابراین مدت زمان زیادی – چند ماه و حتی چند سال – طول میکشد تا عصب جراحی شده به عضله اش برسد تا بتواند آنرا حرکت دهد.

جراحی های دیگر

در سنین بالات پزشک ترجیح میدهد کاری با شبکه عصبی نداشته باشد و درمان های جراحی خود را بیشتر بر بهبود تغییر شکل های ایجاد شه متمرکز میکند. انواع جراحی که بدین منظور انجام میشود عبارتند از :

• آزاد کردن کپسول مفصل شانه و تاندون های اطراف شانه برای افزایش دامنه حرکتی مفصل

• جابجا کردن تاندون های اطراف شانه برای اینکه بیمار بتواند بطور ارادی شانه خود را به خارج بچرخاند

• استئوتومی استخوان بازو برای قرار دادن ساعد در حالت چرخیده به خارج

• برداشتن قسمتی از زائده آکرومیون برای بهتر کردن حرکات شانه در جهت دور شدن شانه از تنه

چه جراحی انجام شود و چه نشود گاهی اوقات بهبودی کامل اتفاق نمی افتد و ضعف بعضی از عضلات اندام فوقانی برای بیمار باقی میماند. خوشبختانه در سنین بالاتر میتوان با بعضی دیگر از اعمال جراحی کارآیی اندام را بهتر کرد.

 بچه ها توانایی های بالایی در تطبیق دادن خود با وضعیت بوجود آمده دارند. آنها را حمایت کنید و تشویقشان کنید و به کارهایی که میتوانند انجام بدهند تمرکز و توجه کنید نه کارهایی که نمیتوانند.

این رفتار شما موجب میشود اعتماد به نفس بچه به درستی رشد یافته و وی بتواند با تقویت دیگر توانایی هایش نقص های بوجود آمده را جبران کند.