نویسنده: دكتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار خانم 66 ساله ای است كه بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. پزشك در اولین گرافی كه از بیمار صورت گرفته متوجه شكستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت چپ شده و به همین علت بیمار به مركز ما ارجاع داده شده است.
وی بعد از گذشت سه روز از تروما در مركز ما پذیرش شد. در بدو ورود همودینامیك بیمار و معاینه عروقی و عصبی وی طبیعی بود. بیمار از درد شدیدی در ناحیه لگن شاكی بود كه با كوچكترین حركتی در بستر شدیدتر میشد.
در زیر گرافی رخ لگن بیمار مشاهده میشود. توجه داشته باشید كه با كلیك بر روی هر كدام از تصاویر زیر میتواند نمای بزرگ تری از آنرا مشاهده كنید.
در تصویر بالا اولین چیزی كه دیده میشود شكستگی ریشه راموس فوقانی پوبیس چپ در نزدیكی ستون قدامی استابولوم و همچنین شكستگی راموس ایسكیوپوبیك است.
دیدن قدام حلقه لگنی بسیار آسان تر از خلف آن است و به همین خاطر تشخیص پزشك با دیدن این تصویر معمولا چیزی بیش از یك شكستگی پوبیس با جابجایی اندك نیست ولی با دقت بیشتر به همین تصویر میتوان تغییر شكل در Arcuate line در كورتكس بالای فورامن دوم ساكروم را دید كه نشانه شكستگی احتمالی در این ناحیه است. در تمام شكستگی های حلقه لگنی باید از بیمار سی تی اسكن تهیه شود تا وضعیت خلف لگن بهتر مشاهده گردد.
در زیر بعضی از كات های سی تی اسكن همین بیمار دیده میشود.
در كات بالا شكسته شدن آلای ساكروم در هر دو طرف دیده میشود. شكستگی در طرف چپ شدیدتر است ولی در هر دو طرف هم كورتكس قدامی و هم كورتكس خلفی را درگیر كرده است.
در سه كات آگزیال كه در زیر دیده میشوند هم میتوان شكستگی آلای ساكروم را در دو طرف دید
در كات ساژیتال زیر میتوان مشاهده كرد كه مهره سوم ساكروم بصورت عرضی هم شكسته است. پس میتوان شكستگی ساكروم بیمار را H type دانست.
در دو تصویر بازسازی شده سه بعدی كه در زیر دیده میشوند میتوان شكل شكستگی ها را بهتر تجسم كرد. در این تصاویر كیفوز ساكروم به علت شكستگی عرضی آن را میتوان بهتر مشاهده كرد. همچنین شكستگی ترانسورس پروسس مهره پنجم كمری در سمت راست دیده میشود كه از نشانه های ناپایداری حلقه لگنی است.
با در نظر گرفتن اطلاعات بالا بیمار دچار یك شكستگی H type ساكروم است. به علت درگیر شدن هر دو كورتكس قدامی و خلفی ساكروم و ناپایداری حلقه لگنی كه نشانه آن شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری در سمت راست است و به علت درد شدیدی كه بیمار حتی در حركات كم داشت درمان بیمار با استفاده از فیكسیشن محل شكستگی ها انجام شد.
برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی قبل از جراحی فیلم هایی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آنها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم شكستگی هر دو آلای استخوان ساكروم در سمت راست و چپ دیده میشود. همچنین یك خط شكستگی در مهره اول ساكروم از فورامن اول سمت راست به سمت بالا كشیده شده است. شكستگی های راموس فوقانی و تحتانی لگن در سمت چپ دیده میشود. شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری نشانه ناپایداری شكستگی است.
در این فیلم شكستگی هر دو آلای استخوان ساكروم در سمت راست و چپ دیده میشود. همچنین یك خط شكستگی در مهره اول ساكروم از فورامن اول سمت راست به سمت بالا كشیده شده است. شكستگی های راموس فوقانی و تحتانی لگن در سمت چپ دیده میشود. شكستگی زائده عرضی مهره پنجم كمری نشانه ناپایداری شكستگی است.
درمان
درمان بصورت بسته و با استفاده از دو پیچ ایلیوساكرال صورت گرفت. پلان درمان گذاشتن یك پیچ در مهره اول و پیچ دیگر در مهره دوم ساكروم بود.
چون هر دو طرف ساكروم شكسته بود پیچ های ایلیوساكرال از یك كورتكس ایلیوم شروع شده و تا كورتكس استخوان ایلیاك طرف مقابل امتداد پیدا كردند. این نوع پیچ گذاری بصورت trans iliac trans sacral است. یعنی پیچ از هر دو استخوان ایلیوم و تمام بدنه استخوان ساكروم عبور میكند.
گذاشتن پیچ با گاید سی آرم انجام میشود. در زیر تعدادی از تصاویر سی آرم در حین جراحی دیده میشوند.
تصویر بالا گذاشته شدن گاید پین در مهره اول ساكروم در ویو اوتلت را نشان میدهد.
در تصویر بالا دیده میشود كه یك دریل بیت بلند كانولیتد بر روی گاید پین مسیر پیچ را تا استخوان ایلیوم طرف مقابل باز كرده است.
در تصویر بالا دو گاید پین یكی در مهره اول و دومی در مهره دوم ساكروم در ویو اوتلت دیده میشوند
تصویر بالا ویو اینلت لگن را بعد از گذاشتن هر دو گاید پین نشان میدهد.
در دو تصویر پایین دیده میشود كه دو پیچ كانولیتد كنسلوس 7.3 میلیمتری بر روی دو گاید پین در مهره های اول و دوم ساكروم گذاشته شده اند.
تصاویر زیر گرافی های رخ و اوتلت و اینلت لگن بعد از جراحی را نشان میدهند.
چهار تصویر زیر بازسازی سه بعدی سی تی اسكن لگن بعد از جراحی را در نماهای رخ و اوتلت و اینلت و لترال نشان میدهند. این نوعی بازسازی است كه در آن تصویر استخوان بصورت نیمه شفاف دیده میشود و به نوعی تصویر رادیوگرافی ساده را تقلید میكند.
كات های سی تی اسكن كه در زیر دیده میشوند مسیر پیچ ها در مهره های اول و دوم ساكروم را نشان میدهند.
تصویر بالا پیچی را كه در تنه مهره اول ساكروم است نشان میدهد.
تصویر بالا پیچ مهره دوم ساكروم است.
دو تصویر زیر هم پیچ های مهره اول و دوم ساكروم را در دو ویو دیگر نشان میدهند.
كات زیر در پلان كرونال است و مسیر هر دو پیچ را نشان میدهند.
و كات زیر در پلان ساژیتال است و قرار گرفتن دو پیچ در دو مهره اول و دوم ساكروم را در ویو لترال نشان میدهند.
درد بیمار بلافاصله بعد از جراحی از بین رفت و بیمار توانست به راحتی در تخت و یا بر روی صندلی بنشیند. نیازی هم به مراقبت های سختی كه معمولا با كشش پوستی یا اسكلتال برای بیمار داده میشود نیست.
استفاده از پیچ ایلیوساكرال بصورت بسته برای درمان شكستگی های ساكروم میتواند درد بیمار را به سرعت از بین برده و اجازه حركت دادن به بیمار بدهد. بیمار را از نیاز به كشش معاف میكند و تمامی عوارض احتمالی استراحت طولانی مدت را كاهش میدهد.
برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی بعد از جراحی فیلم هایی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آنها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه از دو پیچ ایلیوساكرال برای فیكس كردن شكستگی های ساكروم استفاده شده است. پیچ ها در مهره های اول و دوم ساكروم قرار داشته و از استخوان ایلیوم سمت راست شروع شده و به استخوان ایلیوم سمت چپ ختم میشوند. به این ترتیب هر دو شكستگی فیكس میشوند.