شکستگی آرنج کودکان. انواع و درمان

شکستگی آرنج کودکان اگر به درستی درمان نشود میتواند مشکلات جدی در پی داشته باشد. دو نوع از این شکستگی ها وجود دارد

• شکستگی سوپراکندیلر آرنج در کودکان. این شکستگی خارج مفصل آرنج است.
• شکستگی کندیل خارجی آرنج در کودکان. این شکستگی داخل مفصل آرنج است.

در مورد شکستگی های آرنچ در بالغین در مقاله دیگر بطور مشروح بحث شده است که میتوانید به آن مراجعه کنید.

شکستگی سوپراکندیلر آرنج در کودکان

شکستگی آرنج کودکان در ناحیه سوپراکندیلر، در پایین ترین قسمت استخوان بازو و درست بالای مفصل آرنج است. این شکستگی جزو شکستگی های شایع است بطوریکه حدود ده درصد کل شکستگی های بچه ها را شامل میشود. شکستگی معمولاً به علت زمین خوردن بچه بوجود میاید و  معمولاً در بچه های با سن کمتر از ۸ سال دیده میشود.

این شکستگی یکی از خطرناک ترین شکستگی های مفصل آرنج هم هست چون میتواند موجب آسیب عروقی شود.

مکانیسم ایجاد این شکستگی، زمین خوردن کودک است. در حین زمین خوردن، کودک بطور غیر ارادی دست خود را جلو میاورد. با برخورد کف دست به زمین نیروی کافی به دست و سپس به ناحیه آرنج اعمال میشود و موجب شکستگی میشود.

اگر بچه با کف دست زمین بخورد، قطعه پایینی به خلف (پشت) میرود. این نوع شکستگی را Extension type میگویند. اگر بچه با آرنج زمین بخورد قطعه پایینی شکستگی به جلو جابجا میشود. این نوع شکستگی را Flexion type میگویند.

آناتومی کاربردی

 مفصل آرنج از سه استخوان تشکیل میشود. در بالا قسمت پایینی استخوان بازو Humerus bone قرار دارد و در پایین قسمت بالایی دو استخوان ساعد یعنی زند زیرین و زند زیرین در تشکیل مفصل آرنج شرکت میکنند.

زند زیرین یا Ulna همان استخوانی است که در طرف انگشت کوچک دست قرار گرفته است و زند زبرین یا Radius استخوانی است که در طرف شست دست است. مفصل آرنج مثل لولا حرکت خم و باز شدن دارد یعنی فقط در یک جهت حرکت میکند.

علائم شکستگی سوپراکندیلر آرنج کودکان چیست

 مهمترین علامت این شکستگی درد شدید در محل آرنج است. درد با حرکت آرنج و با فشار دادن محل شکستگی بیشتر میشود. فشار دادن به آرنج ممکن است موجب بهم خوردن قطعات شکسته شده و ایجاد صدا ( کریپتاسیون) کند.

متعاقب شکستگی، شکل آرنج تغییر کرده و بعد از چند ساعت متورم میشود. خونمردگی در پوست آرنج از دیگر علائم این شکستگی است. به علت احتمال بالای آسیب عروقی و عصبی پزشک معالج وضعیت خونرسانی و عصبی اندام را بدقت معاینه کرده و در پرونده بیمار ثبت میکند.

اگر بچه ای بدنبال زمین خوردن درد آرنج پیدا کند و نتواند آرنج خود را صاف کند باید حتما او را به پزشک نشان داد. تشخیص قطعی این شکستگی ها معمولاً با کمک رادیوگرافی و عکسبرداری از ناحیه آرنج صورت میگیرد.

درمان شکستگی سوپراکندیلر آرنج در کودکان

 تصمیم گیری برای درمان شکستگی آرنج کودکان در این ناحیه معمولا بسته به جهت جابجایی قطعات شکستگی است و اینکه قطعات شکستگی به چه مقدار از یکدیگر فاصله گرفته باشند. درمان میتواند بصورت غیر جراحی یا با کمک جراحی باشد.

درمان غیر جراحی

معمولاً اگر شکستگی بدون جابجایی باشد یا با جابجایی اندکی همراه باشد درمان آن بصورت قراردادن کل اندام فوقانی در یک آتل بمدت ۳ هفته است. در این مدت پزشک معالج از محل شکستگی به تناوب عکسبرداری میکند تا مطمئن شود قطعات شکسته شده جابجایی بیشتری پیدا نکنند.

درمان جراحی

اگر قطعات شکسته شده نسبت به یکدیگر دچار جابجایی شوند پزشک معالج در اطاق عمل و زیر بیهوشی اقدام به جااندازی آن میکند.

در صورت موفقیت جااندازی، کل اندام فوقانی را با یک آتل بیحرکت میکند ( در بعضی از انواع این شکستگی ها بعد از جااندازی بسته پزشک معالج پین هایی را از راه پوست وارد استخوان بیمار کرده تا قطعات شکسته شده به یکدیگر فیکس شوند. این کار در اطاق عمل و با استفاده از نوعی رادیولوژی به نام فلوروسکوپی صورت میگیرد).

 اگر جااندازی موفقیت آمیز نبود شکستگی جااندازی باز میشود و پس از جااندازی و قراردادن قطعات جابجا شده در کنار هم، برای ثابت نگه داشتن قطعات معمولاً از چند عدد پین استفاده میشود. بعد از جراحی کل اندام در یک آتل بلند قرار میگیرد.

نکته مهم اینست که بعد از هر کدام از درمان های ذکر شده، چه روش های غیر جراحی و چه روش های جراحی، آرنج بیمار باید بمدت چند روز بالاتر از سطح قلب بیمار نگه داشته شود تا از تورم بیشتر آن جلوگیری شود.

معمولا پین ها بعد ازسه هفته خارج شده و حرکات آرنج برای بدست آوردن دوباره دامنه حرکتی آن شروع میشود. نکته مهم چه در درمان غیر جراحی و چه درمان جراحی اینست که در چند روز اول بعد از درمان باید بسیار مراقب وضعیت خونرسانی اندام بود.

احتمال آسیب به شریان بازویی در این شکستگی ها زیاد است و اگر ایجاد شود باید قبل از اینکه آسیب بیشتری به اندام وارد کند تشخیص داده شود.

نتایج درمان شکستگی آرنج کودکان در ناحیه سوپراکندیلر

در این شکستگی، اگر قطعات شکسته شده به‌ شکل مناسبی در کنار یکدیگر قرار گرفته و به مدت لازم بیحرکت شوند و حرکات لازم برای بدست آوردن مجدد دامنه حرکتی بعد از درمان انجام شوند معمولا شکل آرنج و کارکرد آن به حد طبیعی بازمیگردد ولی اگر درمانی انجام نشود یا قطعات شکستگی بدرستی در کنار یکدیگر قرار نگیرند و یا نرمش های لازم بعد از درمان انجام نشوند ممکن است عوارضی مانند محدود شدن حرکات آرنج، مشکلات عروقی یا عصبی، بد جوش خوردن و استخوان سازی نابجا ایجاد شود.

عوارض عروقی شکستگی آرنج کودکان در ناحیه سوپراکندیلر

به علت عبور عروق مهم اندام فوقانی از ناحیه آرنج کودکان، احتمال آسیب به این بافت ها در شکستگی سوپراکندیلر زیاد بوده و پزشک معالج همیشه مراقب است تا مشکلات شریانی برای بیمار مشکلی ایجاد نکند.

در مواقعی که شکستگی جابجا شده است لبه تیز قطعه بالایی ممکن است به شریان بازویی یا براکیال Brachial artery فشار آورده و با بسته شدن مجرای شریان، موجب کاهش خونرسانی به ساعد و دست شود.

گاهی اوقات بر اثر ضربه اولیه یا فشار قطعه شکسته شده سطح داخلی مجرای شریان آسیب دیده و بر روی این سطح آسیب دیده لخته تشکیل میشود و این لخته میتواند مجرای شریان را مسدود کند.

گاهی هم شریان به علت ضربه وارده بر آن منقبض شده و مجرای آن برای عبور جریان خون تنگ میشود.

گاهی اوقات شدت این آسیب شریانی آنقدر زیاد است که جریان خون بطور کامل قطع میشود. در این حالت ممکن است انگشتان بیمار دچار گانگرن شده یا به اصطلاح سیاه شود.

در اکثر اوقات البته مقداری خون از طریق رگ های کمکی به ساعد و دست میرسد. این مقدار خونرسانی فقط در حدی است که اندام را زنده نگه دارد ولی مقدار آن کافی نبوده و موجب میشود تا عضلات و اعصاب ساعد دچار کم تغییراتی شوند.

بافت عضلات بتدریج با بافت دیگری به نام بافت فیبرو جایگزین میشود. این بافت جدید قدرت انقباض نداشته و طول آن هم بتدریج کم میشود. نتیجه آنست که مچ دست بتدریج در حالت خم شده قرار گفته و توانایی حرکت کردن را از دست میدهد. به این تغییرات کنتراکچر ولکمن Volkmann’s contracture میگویند.

با آسیب اعصاب ساعد و دست بر اثر کاهش خونرسانی، حس پوست در ناحیه ساعد و دست کاهش یافته یا از بین میرود. همچنین اگر حتی عضلات آسیب جدی ندیده باشند، آسیب عصب میتواند موجب فلج شدن عضله شود. این تغییرات عصبی میتواند برگشت پذیر بوده و یا ممکن است دائمی باشد.

در چند روز اول بعد از شکستگی آرنج کودکان در ناحیه سوپراکندیلر، معاینه عروقی و عصبی و معاینه حرکات دست باید بطور مکرر انجام شود تا در صورت بروز آسیب های ذکر شده، قبل از اینکه آسیب بیشتری به عضلات و اعصاب دست وارد شود اقدامات درمانی لازم صورت پذیرد.

علائم آسیب شریانی

آسیب شریان بازویی موجب بروز علائم سندروم کمپارتمان در ساعد میشود. مهمترین علامت آن درد است. درد بیمار در تمام طول ساعد بوده و با حرکت مچ دست و انگشتان دست تشدید میشود.

نبض شریانی بیمار در مچ دست ممکن است قطع شود ولی از آن مهم تر تغییر در بازگشت عروقی مویرگی Capillary refill است. رنگ پریدگی دست، احساس کاهش حس یا گزگز در دست و فلج شدن عضلات دست از دیگر علائم آسیب شریانی بدنبال شکستگی های پایین استخوان بازو است.

درمان آسیب های شریانی

به محض تشخیص شروع این عارضه باید درمان بصورت اورژانس شروع شود. در اولین مرحله باید هر گونه بانداژ یا آتل که موجب فشار به اندام میشود خارج شود.

اگر تاکنون جابجایی شکستگی جااندازی نشده است باید این کار انجام شده و قطعات شکسته شده تا حد امکان به یکدیگر نزدیک شوند تا نتوانند به شریان فشاری وارد کنند.

اگر این اقدامات تا نیم ساعت بعد از انجام آنها نتوانست وضعیت خونرسانی اندام را بهبود دهد باید عمل جراحی انجام شود.

در حین عمل جراحی شریان بازویی نمایان شده و فشار هایی که به آن وارد شده برطرف میشود. در صورت صدمه شدید شریان، قسمت صدمه دیده خارج شده و با پیوند عروقی جایگزین میشود. بعد از این اقدامات فاشیای اطراف عضلات ساعد هم باز میشود تا خونرسانی به آنها بیشتر گردد.

اگر بدنبال آسیب شریانی، آسیب در عضلات بوجود آید و بیمار به مرحله کنتراکچر ولکمن برسد تغییرات ایجاد شده غیر قابل برگشت هستند. در این موارد میتوان با اقداماتی کارکرد دست را قدری بهتر کرد.

بطور مثال میتوان با بعضی اعمال جراحی طول عضلات کوتاه شده را بلندتر کرد و یا عضلاتی را که کاملا با بافت فیبرو جایگزین شده اند خارج کرده و از عضلات باقیمانده که سالم هستند برای جایگزینی عضلات آسیب دیده استفاده کرد.

در موارد شدید معمولا با خشک کردن مفصل مچ دست آنرا در وضعیت آناتومیک قابل قبولی قرار میدهند. اگر بدنبال کنتراکچر ولکمن عصب مدیان در ناحیه ساعد صدمه جدی خورده باشد ممکن است بتوان با پیوند عصب به بیمار کمک کرد.

عوارض عصبی شکستگی آرنج کودکان در ناحیه سوپراکندیلر

در شکستگی های سوپراکندیلر آرنج که قطعه پایینی به سمت عقب جابجا میشود Extension type احتمال آسیب دیدن عصب های مدیان Median nerve و رادیال Radial nerve وجود دارد و در شکستگی های سوپراکندیلر آرنج که قطعه شکسته شده به سمت جلو جابجا میشوند Flexion type احتمال آسیب دیدن عصب اولنا وجود دارد.

عصب مدیان Median nerve از جلوی آرنج عبور میکند و در شکستگی های قسمت های پایینی استخوان بازو Extension type، لبه قطعه شکسته شده بالایی با جابجایی به سمت جلو میتواند به این عصب آسیب بزند.

اکثر این آسیب ها برگشت پذیر هستند و بعد از گذشت چند هفته تا چند ماه بطور خود بخودی بهبود میابند. آسیب عصب مدین همچنین میتواند در ناحیه ساعد و به علت کاهش خونرسانی ایجاد شود.

عوارض استخوانی شکستگی آرنج کودکان در ناحیه سوپراکندیلر

یکی از شایعترین این عوارض، بدجوش خوردن محل شکستگی است.

شایعترین نوع بد جوش خوردن در این شکستگی ها زاویه دار شدن قطعه پایینی به سمت داخل است. این تغییر شکل در محل جوش خوردن شکستگی موجب میشود ساعد فرد به سمت داخل منحرف شود.

به این تغییر شکل کوبیتوس واروس Cubitus varus میگویند. اگر تغییر شکل بوجود آمده شدید باشد ممکن است نیاز به عمل جراحی باشد. در موقع جراحی استخوان بد جوش خورده دوباره شکسته شده و در وضعیت مناسب در کنار یکدیگر قرار میگیرند تا جوش بخورند.

 استخوان سازی نابجا ازدیگر عوارض مهم شکستگی های سوپراکندیلر آرنج در اطفال است که میتواند موجب محدودیت حرکتی آرنج شود.

شکستگی کندیل لترال یا لقمه خارجی آرنج کودکان

سطح مفصلی پایین استخوان بازو در ناحیه آرنج، در قسمت خارجی تقریبا یه شکل یک کره بوده و به آن کندیل لترال یا لقمه خارجی میگویند. شکستگی این قسمت، مهمترین شکستگی داخل مفصلی آرنج کودکان است

شکستگی آرنج کودکان در ناحیه کندیل لترال Lateral condyle یا لقمه خارجی آرنج بیشتر بدنبال زمین خوردن در حالتی که فرد دست خود را حائل قرار داده تا زمین نخورد ایجاد میشود. گاهی اوقات همراه با این شکستگی، دررفتگی مفصل آرنج هم بوجود میاید.

علائم شکستگی آرنج کودکان در کندیل خارجی

مهمترین علامت شکستگی آرنج در کندیل خارجی استخوان بازو درد، بخصوص در سطح خارجی آرنج است. این درد با فشار به قسمت خارجی آرنج بیشتر میشود و حرکات آرنج در این بیماران دردناک میشود.

در رادیوگرافی ساده میتوان شکستگی را مشاهده کرد. گاهی اوقات تشخیص این شکستگی ها در بچه ها بسیار مشکل میشود و پزشک معالج از آرنج سالم هم عکس برداری کرده و با مقایسه تصویر رادیولوژی دو آرنج سعی میکند تغییراتی را که میتواند به نفع یک شکستگی باشد پیدا کند.

درمان شکستگی کندیل خارجی آرنج چیست

این آسیب در واقع یک شکستگی داخل مفصلی است و مانند هر شکستگی دیگر داخل مفصلی نیاز است تا قطعات شکسته شده بسیار دقیق جااندازی شوند وگرنه احتمال بد جوش خوردن و بدنبال آن ایجاد آرتروز در مفصل زیاد میشود.

در تصاویر بالا، تصویر سمت راست شکستگی کندیل خارجی با جابجایی کم، تصویر وسط شکستگی با جابجایی زیاد و تصویر سمت چپ، شکستگی بعد از جراحی و فیکس کردن با دو عدد پین را نشان میدهد

اگر شکستگی آرنج کودکان در کندیل خارجی کاملا بدون جابجایی باشد درمان آن بیحرکت کردن آرنج با استفاده از یک آتل بلند دست است. به علت اتصال عضلات قوی ساعد به محل قطعه شکسته شده، حتی اگر این قطعه در ابتدا جابجایی نداشته باشد ممکن است در روز های بعد، حتی در داخل آتل به علت انقباض عضلات ذکر شده جابجا شود.

به همین علت اگر این نوع درمان برای بیمار استفاده میشود پزشک معالج تا سه هفته، هفته ای یک بار از آرنج بیمار رادیوگرافی به عمل میاورد تا اگر در این مدت کوچکترین جابجایی در قطعه شکسته شده ایجاد شود، جابجایی از نظر دور نماند.

بعد از سه هفته احتمال جابجایی کم شده و دیگر نیازی به تکرار رادیوگرافی نیست. اندام فوقانی بیمار معمولا ۶-۳ هفته در اتل باقی میماند.

پس از این مدت مفصل آرنج دچار خشکی و محدودیت حرکتی خواهد شد و بیمار باید بمدت چندین هفته و یا حتی چندین ماه زیر نظر یک متخصص فیزیوتراپی حرکات و نرمش هایی را برای مفصل آرنج انجام دهد تا دامنه حرکتی مفصل آرنج مجددا به حالت اولیه بازگردد

در صورتیکه شکستگی کندیل خارجی آرنج همراه با جابجایی باشد باید جااندازی شده و با عمل جراحی و به توسط چند عدد پین قطعه شکسته شده فیکس شود. پین ها معمولا بعد از شش هفته خارج میشوند.

عوارض شکستگی کندیل خارجی آرنج در بچه ها چیست

مهمترین عوارض شکستگی آرنج در کندیل خارجی استخوان بازو عبارتند از

جوش نخوردن شکستگی

همانطور که گفتیم به علت اتصال عضلات قوی به قطعه شکسته شده، احتمال جابجایی زیاد قطعه وجود دارد. در این حالت ممکن است شکستگی جوش نخورد. درمان جوش نخوردن این شکستگی عمل جراحی و فیکس کردن قطعه است.

کوبیتوس والگوس

کوبیتوس والگوس Cubitus valgus به معنای انحراف ساعد به سمت خارج است. این عارضه معمولا بدنبال جوش نخوردن شکستگی بوجود میاید. وقتی قطعه شکسته شده جوش نخورد به سمت بالا حرکت میکند و این موجب میشود سر استخوان رادیوس که در زیر با این کندیل مفصل میشود هم به سمت بالا حرکت کند.

این جابجایی استخوان رادیوس ( زند اعلا) موجب انحراف زاویه ساعد به سمت خارج و ایجاد کوبیتوس والگوس میشود.

گاهی اوقات بدنبال شکستگی، صفحه رشد نزدیک کندیل خارجی صدمه دیده و این صدمه موجب رشد نامتقارن و تغییر شکل آرنج میشود. درمان این تغییر شکل در موارد شدید عمل جراحی است.

با استفاده از عمل جراحی، استخوان بالای کندیل خارجی شکسته شده ( استئوتومی سوپراکندیلر) و آرنج در حالت مناسب قرار میگیرد.

فلج تاخیری عصب اولنا

وقتی به علت جوش نخوردن قطعه شکسته شده کوبیتوس والگوس ایجاد میشود عصب اولنا که از قسمت داخلی مفصل آرنج عبور میکند تحت کشش شدیدی قرار میگیرد.

این کشش میتواند موجب فلج شدن عصب اولنا و ایجاد علائم مربوطه شود. درمان این وضعیت کم کردن کشیدگی عصب اولنا به وسیله جابجا کردن محل آن به جلوی آرنج است.